Постановление Администрации г. Белгорода от 13 сентября 2011 г. N 156 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Социальный пункт проката"

С изменениями и дополнениями от:

16 апреля 2014 г.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", распоряжением первого заместителя Губернатора Белгородской области - руководителя Администрации Губернатора области от 15 июля 2010 года N 142 "Об утверждении плана мероприятий по совершенствованию государственного управления в Белгородской области в 2010 году" и статьей 1 закона Белгородской области от 10 мая 2006 года N 40 "О наделении органов местного самоуправления полномочиями по организации предоставления и предоставлению мер социальной поддержки отдельным категориям граждан", постановляю:

1. Утвердить административный регламент предоставления государственной услуги "Социальный пункт проката".

2. Управлению информации и общественных связей администрации г. Белгорода (Морозов А.В.) обеспечить опубликование настоящего постановления в газете "Наш Белгород".

3. Контроль за исполнением постановления возложить на департамент здравоохранения, социальной защиты и жилищных отношений (Бондарев А.А.).

Информацию о ходе исполнения постановления предоставлять ежегодно в срок до 1 марта.

Глава администрации города Белгорода

С. Боженов

Административный регламент
предоставления государственной услуги "Социальный пункт проката"
(утв. постановлением Администрации г. Белгорода
от 13 сентября 2011 г. N 156)

С изменениями и дополнениями от:

16 апреля 2014 г.

1.Общие положения

1.1 Полное наименование государственной услуги: "Социальный пункт проката" (далее - государственная услуга).

1.2. Административный регламент предоставления государственной услуги "Социальный пункт проката" (далее - Административный регламент), определяет сроки и последовательность действий (административных процедур) при предоставлении государственной услуги.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Белгорода от 16 апреля 2014 г. N 67 в пункт 1.3 настоящего Административного регламента внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. Государственная услуга предоставляется работниками муниципального бюджетного учреждения "Комплексный центр социального обслуживания населения города Белгорода" (далее - Учреждение).

При предоставлении государственной услуги Учреждение взаимодействует с:

учреждениями здравоохранения (поликлиники, больницы, восстановительный и реабилитационный центры).

1.4. Предоставление государственной услуги осуществляется в Учреждении в соответствии с:

- Федеральным законом от 02.08.1995 г. N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов";

- Федеральным законом от 24.11.1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";

- Решением Совета депутатов г. Белгорода от 25.09.2007 г. N 538 "О городской целевой программе "Социальная поддержка отдельных категорий населения на 2008 - 2011 годы". Опубликовано в газете "Наш Белгород" от 06.10.2007 г. N 42.

1.5. Результатом предоставления государственной услуги является:

- предоставление в прокат технических средств реабилитации и спортинвентаря инвалидам и лицам, перенесшим травмы, хирургические операции, нуждающимся в технических средствах на период выздоровления на основании заключения лечащего врача;

- мотивированный отказ в предоставлении государственной услуги.

1.6. Государственная услуга предоставляется:

- инвалидам, имеющим в пользовании неисправные технические средства, подлежащие текущему ремонту или техническому обслуживанию, на период ремонта или технического обслуживания имеющихся технических средств - на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида;

- лицам, перенесшим травмы, хирургические операции, нуждающимся в технических средствах на период выздоровления на основании заключения лечащего врача.

1.7. Государственная услуга предоставляется на платной основе.

Оплата государственной услуги определяется в соответствии с прейскурантом, утвержденным в установленном порядке на платную услугу "Социальный пункт проката", предоставляемую Учреждением, и производится после заключения договора согласно приложению N 3.

2. Требования к порядку предоставления государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Белгорода от 16 апреля 2014 г. N 67 пункт 2.1 настоящего Административного регламента изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1. Порядок информирования о предоставлении государственной услуги.

Сведения о месте нахождения Учреждения, графике его работы, справочные телефоны размещаются в средствах массовой информации, на информационном стенде Учреждения, а также на официальном Интернет-сайте управления социальной защиты населения администрации города Белгорода - соцбел.рф.

Предоставление государственной услуги осуществляется по адресу: 308033, г. Белгород, ул. Королева, д. 8, МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения города Белгорода", адрес электронной почты: belkids@mail.ru, телефоны для справок: 8-(4722)-52-58-12, 8-(4722)-52-68-78, 8-(4722)-52-32-74. График работы: понедельник - пятница с 9.00 до 18.00, перерыв с 13.00 до 14.00.

Информация о процедуре предоставления государственной услуги сообщается по номерам телефонов для справок (консультаций) и на информационных стендах.

На информационных стендах в Учреждении размещается следующая информация:

- извлечения из текста Административного регламента;

- образцы оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и требования к ним;

- место расположения, график (режим) работы.

Информирование о ходе предоставления государственной услуги или об отказе в предоставлении государственной услуги осуществляется специалистом на личном приеме заявителей, а также с использованием телефонной связи.

2.2. Порядок получения консультаций (справок) о предоставлении государственной услуги.

2.2.1. Консультации (справки) по вопросам предоставления государственной услуги предоставляются специалистом, осуществляющим регистрацию заявки и контроль за ее выполнением.

2.2.2. Консультации проводятся по следующим вопросам:

- об Учреждении, включая информацию о месте нахождения;

- о видах и характере официальных документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

- о требованиях к официальным документам, предъявляемым для предоставления государственной услуги;

- о времени приема документов;

- о сроке предоставления государственной услуги;

- об основаниях для отказа в предоставлении (приостановлении оказания) государственной услуги;

- о порядке обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых в ходе исполнения государственной услуги.

2.2.3. Консультации проводятся при личном обращении и по телефону.

2.3. Требования к составу документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

2.3.1. Основанием для предоставления государственной услуги является письменное заявление на имя руководителя Учреждения по форме согласно приложению N 2 с приложением следующих документов:

- паспорт заявителя;

- справка об инвалидности МСЭ или заключение врача о необходимости использования технического средства реабилитации и спортинвентаря;

- индивидуальная программа реабилитации (для лиц, имеющих инвалидность).

Документы должны быть представлены в подлиннике или в виде копии, заверенной в установленном порядке.

От имени гражданина заявление о предоставлении государственной услуги могут подавать его законные представители.

2.4. Условия и сроки предоставления государственной услуги.

2.4.1. На основании документов, указанных в пункте 2.3.1. настоящего Административного регламента, специалист Учреждения принимает решение о выдаче в прокат технических средств реабилитации и спортинвентаря либо об отказе.

2.4.2. Предоставление государственной услуги производится в объемах и сроки, согласованные Учреждением и заявителем на основании договора.

2.5. Перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги.

2.5.1. Государственная услуга не предоставляется:

- у заявителя отсутствует статус получателей, указанных в пункте 1.6. настоящего Административного регламента;

- у заявителя отсутствуют документы, необходимые для получения государственной услуги, указанные в пункте 2.3.1. настоящего Административного регламента;

- заявителю, который ранее ненадлежащим образом использовал техническое средство реабилитации или спортинвентарь, что привело к его порче.

2.6. Требования к местам предоставления государственной услуги.

2.6.1. Требования к размещению и оформлению помещений Учреждения, предоставляющего государственную услугу:

- здание (строение), в котором размещено Учреждение, расположено с учетом пешеходной доступности (не более 10 минут пешком) для заявителей от остановок общественного транспорта;

- прием заявителей осуществляется в специально выделенных для этих целей помещениях (присутственных местах);

- у входа в каждое из помещений размещается вывеска с наименованием помещения.

2.6.2. Требования к оформлению входа в здание.

Центральный вход в здание Учреждения оборудован пандусом, удобным для въезда в здание колясок с детьми и инвалидных кресел, а также вывеской, содержащей следующую информацию:

- наименование;

- место нахождения;

- режим работы.

2.6.3. Требования к местам приема заявителей.

В Учреждении выделяются помещения для приема посетителей. Кабинеты приема заявителей оборудованы вывесками с указанием:

- номера кабинета;

- фамилии, имени, отчества и должности специалиста, осуществляющего прием.

Рабочее место специалиста должно быть оборудовано персональным компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных, печатающим устройством.

Места для приема заявителей оборудуются стульями и столами для возможности оформления документов.

В целях обеспечения конфиденциальности сведений одновременное консультирование и (или) прием двух и более посетителей одним специалистом не допускается.

2.6.4. Требования к организации телефонного взаимодействия с получателями государственной услуги.

Получатели государственной услуги должны иметь возможность получить по телефону необходимую информацию быстро и комфортно.

При ответах на телефонные звонки и личные обращения заявителей специалист отделения подробно и в корректной форме информирует обратившихся по интересующим их вопросам.

Сотрудник, отвечающий на телефонный звонок должен представиться, назвав фамилию, имя, отчество и должность, произнести слово "здравствуйте", доброжелательно, внимательно и вежливо выслушать, уточнив все требования, пожелания, жалобы и так далее, провести деловой, содержательный и конструктивный разговор. Информацию о работе с заявителем изложить в журнале учета входящих документов.

3. Административные процедуры

3.1. Описание последовательности действий при предоставлении государственной услуги.

3.1.1. Ответственным за предоставление государственной услуги является директор Учреждения.

3.1.2. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

- информирование и консультирование граждан по вопросам предоставления государственной услуги;

- установление оснований для предоставления государственной услуги, прием заявления, документов, регистрация;

- оформление договора;

- оплата по квитанции;

- выдача технических средств реабилитации и спортинвентаря.

3.1.3. Порядок предоставления государственной услуги Учреждением осуществляется в соответствии с блок-схемой предоставления государственной услуги социальный пункт проката согласно приложению N 1 к Административному регламенту.

3.2. Прием документов в Учреждении.

3.2.1. Основанием для начала административной процедуры является письменное заявление гражданина, с приложением документов, указанных в пункте 2.3.1. настоящего Административного регламента.

3.2.2. Специалист Учреждения, ответственный за прием документов (далее - Специалист) проверяет:

- документ, удостоверяющий личность;

- наличие необходимых документов и срок их действия;

- правильность заполнения заявления; устанавливает:

- разборчивость написания текстов в документах;

- фамилии, имена и отчества написаны в заявлении полностью и соответствуют паспортным данным;

- в документах нет подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных не оговоренных исправлений;

- документы не исполнены карандашом;

- документы не имеют серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание.

Максимальный срок выполнения действий составляет 15 минут.

3.2.3. При установлении фактов отсутствия необходимых документов, несоответствия представленных документов требованиям, указанным в пункте 3.2.2. настоящего Административного регламента, Специалист уведомляет заявителя о наличии препятствий для рассмотрения вопроса о предоставлении технических средств реабилитации и спортинвентаря, объясняет заявителю содержание выявленных недостатков в представленных документах, а также помогает их устранению.

Максимальный срок выполнения действий составляет 5 минут.

3.2.4. Специалист вносит в журнал регистрации заявок на предоставление государственной услуги:

- порядковый номер записи;

- дату и время обращения;

- сведения о заявителе (представителе);

- номер, серию справки об инвалидности МСЭ и группу инвалидности заявителя;

- наименование средства реабилитации;

- номер договора о порядке предоставления государственной услуги и квитанции об оплате государственной услуги.

Максимальный срок выполнения действий составляет 10 минут.

3.3. Оформление и заключение договора.

3.3.1. После проверки представленных документов и внесения в журнал регистрации заявок на предоставление государственной услуги данных о заявителе специалист оформляет договор на предоставление государственной услуги.

Максимальный срок выполнения действий составляет 10 минут.

3.3.2. Договор составляется в двух экземплярах, подписывается заявителем и передается на подпись руководителю Учреждения.

3.3.3. Номер подписанного договора заносится в журнал регистрации заявок на предоставление государственной услуги, второй экземпляр выдается под роспись заявителю.

3.3.4. Специалист выдает техническое средство реабилитации или спортинвентарь.

Максимальный срок выполнения действий составляет 10 минут.

3.3.5. Оплата услуги производится при получении технических средств реабилитации получателем по квитанции согласно приложению N 4, оформленной специалистом.

3.3.6. В случае принятия решения об отказе в предоставлении государственной услуги специалист Учреждения уведомляет заявителя о принятом решении.

4. Порядок и формы контроля за предоставлением государственной услуги

4.1. Текущий контроль за предоставлением государственной услуги осуществляется директором Учреждения.

4.2. Специалист Учреждения несет персональную ответственность за регистрацию заявки на оказание государственной услуги.

4.3. Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения и исполнения специалистом положений настоящего Административного регламента, иных нормативных правовых актов.

По результатам проведенных проверок, в случае выявления нарушений прав заявителей, осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности.

5. Порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги

5.1. Заявители (получатели государственной услуги) вправе обжаловать действия (бездействия) сотрудников и уполномоченных должностных лиц Учреждения, а также принимаемые ими решения при предоставлении муниципальной услуги в судебном порядке. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

5.2. Заявитель вправе обратиться с заявлением в суд общей юрисдикции по месту своего жительства или по месту нахождения Учреждения, уполномоченного должностного лица, решение, действия (бездействия), которых оспаривается.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Белгорода от 16 апреля 2014 г. N 67 пункт 5.3 настоящего Административного регламента изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.3. Основанием для начала процедуры досудебного обжалования является обращение (жалоба) граждан.

Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе либо в электронной форме в Учреждение. Жалобы на решения, принятые руководителем Учреждения, подаются в вышестоящий орган.

Заявители могут обжаловать действия или бездействие должностных лиц Учреждения в управлении социальной защиты населения администрации города Белгорода.

Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официального сайта управления социальной защиты населения администрации города Белгорода, единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята на личном приеме заявителя.

5.4. При обращении заявителей в письменной форме, срок рассмотрения письменного обращения не должен превышать 30 дней со дня регистрации такого обращения.

Порядок продления и рассмотрения обращений в зависимости от их характера устанавливается законодательством Российской Федерации.

5.5. Заявитель в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование органа, в который направляет письменное обращение, либо Ф.И.О. соответствующего должностного лица, почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть обращения, ставит личную подпись и дату.

Дополнительно в письменном обращении могут быть указаны следующие данные:

- наименование должности, Ф.И.О. специалиста, решение, действия (бездействия) которого обжалуется (при наличии информации);

- суть (обстоятельства) обжалуемого действия (бездействия), основания, по которым заявитель считает, что нарушены его права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к их реализации, либо незаконно возложена какая-либо обязанность;

- иные сведения, которые заявитель считает необходимым сообщить.

В случае необходимости, в подтверждение своих доводов, заявитель прилагает к письменному обращению документы и материалы, либо их копии.

Поступившее обращение подлежит рассмотрению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

5.6. Руководитель Учреждения обеспечивает объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения, в случае необходимости - с участием заявителя, направившего обращение.

По результатам рассмотрения обращения принимается решение об удовлетворении требований заявителя, либо об отказе в их удовлетворении. Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения письменного обращения, подписывается руководителем Учреждения, либо уполномоченным на то лицом и направляется заявителю.

5.7. Заявителю может быть отказано в рассмотрении, если в письменном обращении не указаны фамилия заявителя и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ. В случае, если текст письменного обращения не поддаётся прочтению, ответ на обращение не даётся, о чём в течение семи дней со дня регистрации обращения сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

5.8. Письменное обращение подлежит обязательной регистрации в течение 3 дней с момента поступления в Учреждение, предоставляющий государственную услугу.

Начальник управления социальной защиты населения администрации г. Белгорода

С. Сорокина

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Социальный пункт проката"

Блок-схема
предоставления государственной услуги "Социальный пункт проката"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Белгорода от 16 апреля 2014 г. N 67 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Социальный пункт проката"

(с изменениями от 16 апреля 2014 г.)

"ФОРМА"

                           Заявление

           на предоставление государственной услуги

                   "Социальный пункт проката"

                              Директору МБУ "Комплексный центр

                              социального обслуживания населения

                              города Белгорода"

                              ___________________________________

                                            Ф.И.О.

                              ___________________________________

                                       Ф.И.О. заявителя

                              категория:_________________________

                              зарегистрирован по адресу:

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                          Заявление

  Прошу предоставить в прокат техническое средство реабилитации

________________, на срок с "__"______20__г. до "__"_______20__г.

  Обязуюсь бережно относиться к имуществу,  вернуть  в  исправном

состоянии.

                                             "__"_________20__г.

                                             ____________________

                                                   (подпись)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Белгорода от 16 апреля 2014 г. N 67 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Социальный пункт проката"

(с изменениями от 16 апреля 2014 г.)

                             ДОГОВОР N ____

                 о предоставлении государственной услуги

                       "Социальный пункт проката"

г. Белгород                                      "__" ___________ 20__ г.

    Муниципальное  Бюджетное  Учреждение  "Комплексный  центр социального

обслуживания   населения   города   Белгорода",  именуемое  в  дальнейшем

"Учреждение", в лице директора, действующего на основании Устава, с одной

стороны, и гражданин (гражданка) _______________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

именуемый  в   дальнейшем  "Пользователь",  предъявивший  паспорт:  серия

________________ N ______________, выданный "__" ________________ 20__ г.

________________________________________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

ул. ___________, дом N ____, кв. ____, заключили договор о нижеследующем:

                     1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

    1.1. На   основании   заявления   Учреждение  обязуется  предоставить

Пользователю  за плату во временное пользование требующееся ему следующее

техническое   средство  реабилитации  (далее  -  ТСР)  и  спортинвентарь:

______________________ в течение одного рабочего дня с момента подписания

настоящего договора.

    1.2. Пользователь обязан оплатить арендную плату за использование ТСР

и спортинвентаря.

    1.3. Учреждение   обязуется   ознакомить   Пользователя  с  правилами

эксплуатации   и   хранения   ТСР  и  спортинвентаря,  правилами  техники

безопасности.

    1.4. При  обнаружении  недостатков  предоставленного  в  прокат ТСР и

спортинвентаря,  полностью  или частичного препятствующих пользованию им,

Учреждение обязано не позднее чем в десятидневный срок со дня поступления

заявления  Пользователя  безвозмездно  устранить  недостатки на месте или

произвести   замену   ТСР  и  спортинвентаря,  находящихся  в  надлежащим

состоянии.

    При отсутствии возможности замены договор автоматически аннулируется.

ТСР   и   спортинвентарь   возвращаются   Учреждению,   а  оплата  за  их

использование  взимается  только  за  то  время,  в  течение которого они

использовались.

    1.5. Пользователь обязан вернуть предоставленное ТСР и спортинвентарь

в пригодном для эксплуатации состоянии, не ухудшив его состояние.

    1.6. При  повреждении или порче предоставленного ТСР и спортинвентаря

по вине Пользователя он ремонтируется за счет Пользователя, и при этом за

время  ремонта  взимается  плата  как  за  пользование  исправным  ТСР  и

спортинвентарем.

                     2. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

    2.1. За  использование  ТСР  и  спортинвентаря,  предоставленного  по

настоящему  договору, Пользователь уплачивает Учреждению арендную плату в

размере __________________ из расчета ___________________ рублей в сутки.

    2.2. Оплата  производится  Пользователем  наличным  платежом  в кассу

Учреждения или безналичным платежом на расчетный счет Учреждения.

                     3. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

    3.1. Договор заключен на срок ____________________________, а в части

выполнения  сторонами  своих обязательств действует до полного выполнения

обязательств.

    3.2. Во  всем  остальном,  что  не предусмотрено настоящим договором,

стороны должны руководствоваться действующим законодательством Российской

Федерации.

    3.3. Любые изменения и дополнения к настоящему договору действительны

при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны сторонами.

    3.4. Настоящий   договор   составлен   в  двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

                 4. ПОЧТОВЫЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Учреждение:                            Пользователь:

МБУ "Комплексный центр социального     __________________________________

обслуживания населения                 __________________________________

города Белгорода"                      _________________________________,

Юр. адрес: 308033, Россия,             зарегистрированный(-ая) по адресу:

г. Белгород, ул. Королева, д. 8        __________________________________

Тел.: (4722) 52-58-12                  __________________________________

Банковские реквизиты:                  __________________________________

ИНН 3123333164 КПП 312301001           __________________________________

л/с 20873224038 (Комитет финансов и    __________________________________

бюджетных отношений администрации г.   __________________________________

Белгорода)                             __________________________________

ОКАТО 14401365000

ОГРН 1023101673462

Директор             И.Севостьянова    подпись: ________________________

Приложение

к Договору N ______

от "__" ___________ 20 г.

                                   АКТ

                   ПРИЕМКИ-ПЕРЕДАЧИ ТСР И СПОРТИНВЕНТАРЯ

г. Белгород                                      "__" ___________ 20   г.

    Муниципальное  бюджетное  учреждение  "Комплексный  центр социального

обслуживания   населения   города   Белгорода",  именуемое  в  дальнейшем

"Учреждение",   в   лице   директора   учреждения   Севостьяновой   Ирины

Александровны,  действующего  на основании Устава, с одной стороны, и гр.

______________________________, именуемого в дальнейшем "Пользователь", с

другой  стороны,  а вместе именуемые "Стороны", составили настоящий акт о

нижеследующем:

    1. В    соответствии   с   настоящим   Договором   о   предоставлении

государственной услуги "Социальный пункт проката" N ___ от "__" _________

20   г.   Учреждение   выполнило   все  обязательства  по  предоставлению

технического   средства   реабилитации   и   спортинвентаря,   а   именно

предоставило во временное пользование ___________________________________

________________________________________________________________________.

    2. Состояние  передаваемого  технического  средства  реабилитации или

спортинвентаря  соответствует  функциональному  назначению  и требованиям

настоящего  Договора,  находится  в  надлежащем состоянии, недостатков не

выявлено.

Учреждение:                            Пользователь:

МБУ "Комплексный центр социального     __________________________________

обслуживания населения города          __________________________________

Белгорода"                             _________________________________,

Юр. адрес: 308033, Россия,             зарегистрированный(-ая) по адресу:

г. Белгород, ул. Королева, д. 8        __________________________________

Тел.: (4722) 52-58-12                  __________________________________

                                       __________________________________

Директор               И.Севостьянова  подпись: _________________________

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Социальный пункт проката"

                       Квитанция N______

     об оплате государственной услуги "Социальный пункт проката",

                                        "__"____________20__ года

Получатель:

Фамилия:_________________________________________________________

Имя:_____________________________________________________________

Отчество:________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________

Контактные телефоны: дом.________________________________________

моб._____________________________________________________________

Паспортные данные:_______________________________________________

Инвалид:

    Фамилия:_____________________________________________________

    Имя:_________________________________________________________

    Отчество:____________________________________________________

    Адрес:_______________________________________________________

    Паспортные данные:___________________________________________

    Группа инвалидности:_________________________________________

Наименование TCP:________________________________________________

Техническое состояние TCP:_______________________________________

Общая стоимость TCP:_____________________________________________

Сумма проката TCP:_______________________________________________

Срок пользования: с_______________________по_____________________

Подпись специалиста:_____________________________________________

Подпись получателя:______________________________________________