Приложение N 4

Приложение N 4

к Порядку

оказания адресной помощи

многодетным семьям из бюджета

городского округа "Город Белгород"

"форма"

                                      В межведомственную комиссию

                                    по предоставлению мер социальной

                                защиты малоимущим гражданам и гражданам,

                                оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                Заявление

             на получение адресной помощи многодетным семьям,

             воспитывающим пять и более детей, на завершение

                 строительства и (или) отделочные работы

                        индивидуального жилого дома

                            I. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество подавшего заявление, являющегося собственником

земельного участка __________________________________________________

Адрес местожительства _______________________________________________

Номер телефона: домашний _______________ служебный __________________

      II. Состав семьи, претендующей на получение адресной помощи

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении)
	заявитель

               III. Характеристика занимаемого жилого помещения

Индивидуальный дом: общая площадь (кв. м) ____________________,

жилая площадь (кв. м) ______________________

                  IV. Намечаемое направление использования

В случае  получения адресной помощи я  намереваюсь использовать ее на

строительство и (или) отделочные работы жилья в

_____________________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения в настоящем заявлении

точны и исчерпывающи.

Подпись заявителя _______________________________

Подпись  взрослых  членов  семьи,  претендующих на получение адресной

помощи

_________________________________

_________________________________

_________________________________

"___" _______________ 20__г.