Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Белгорода
от 1 июля 2014 г. N 120

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по переустройству и (или) перепланировке
жилого помещения"

"форма заявления"

                                    В комиссию по приемке в эксплуатацию

                                   жилых помещений после переустройства и

                                    (или) перепланировки жилых помещений

                                  Заявитель _____________________________

                                                     (Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                      паспортные данные - для граждан,

                                  _______________________________________

                                      полное наименование организации

                                  _______________________________________

                                          - для юридических лиц)

                                  _______________________________________

                                         (регистрация по паспорту,

                                  _______________________________________

                                             юридический адрес)

                                  Контактный телефон ____________________

                               Заявление

    Прошу  выдать  акт о приемке в эксплуатацию после завершения работ по

переустройству и (или) перепланировке жилого помещения, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Основанием для переустройства и (или) перепланировки служили:

1. Решение  о  согласовании  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения от ______________________ N __________;

2. _____________________________________________________________________;

            (вид и реквизиты правоудостоверяющего документа)

3. Проект переустройства и (или) перепланировки разработан ______________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагается:

- копия  технического  паспорта  помещения  после  переустройства и (или)

перепланировки на ____ л.;

Дата "___" __________ 201_ г.           Подпись заявителя _______________

Директор МКУ "Городской жилищный фонд" А. Щербаченко