Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Белгорода

от 7 июля 2014 г. N 124

"форма"

Заявление
родителей (законных представителей) о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение

                       Директору муниципального общеобразовательного

                       учреждения __________________________________

                                       (наименование учреждения)

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                                      (Ф.И.О. директора)

                       родителя (законного представителя)

                       Фамилия _____________________________________

                       Имя _________________________________________

                       Отчество ____________________________________

                       Место регистрации:

                       Город _______________________________________

                       Улица _______________________________________

                       Дом _________ корп. __________ кв. __________

                       Телефон _____________________________________

                       * Паспорт серия _______________ N ___________

                       Выдан _______________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) _______________________

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (дата и место рождения, адрес места жительства)

_________________________ в ___________ ** класс Вашей школы в форме

обучения: очной, заочной, очной с сочетанием  формы получения общего

образования  в  форме  семейного   образования,  самообразования  по

предметам:

____________________________________________________________________

                     (нужное подчеркнуть)

Свидетельство о рождении: серия ___________ N _______,

выдано ____________________________________________________________.

                                 (кем, когда)

    *** Окончил(а) _________ классов МОУ ___________ N _________.

    **** Изучал(а)________________ - ________________ язык.

_______________________ "__" ______________ 20__ года

      (подпись)

    Сведения о родителях:

    Мать: _________________________________________________________.

            (ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

    Отец: _________________________________________________________.

            (ФИО, место фактического проживания, номер телефона)

  С уставом школы (лицея, гимназии), свидетельством об аккредитации,

лицензией  на право ведения  образовательной деятельности, основными

образовательными    программами,    режимом    работы,    правами  и

обязанностями обучающегося _________________________________________

                                  (наименование учреждения)

___________________________ ознакомлен(а).

_________________________ "__" _____________ 20__ года

      (подпись)

    Я, ___________________________________________________, согласен

на сбор, систематизацию, хранение и передачу  следующих персональных

данных: фамилия, имя,  отчество,  регистрация по  месту  проживания,

серия, номер,  дата и место  выдачи  паспорта. Также даю согласие на

сбор, систематизацию,  хранение  и  передачу  персональных  данных о

несовершеннолетнем  ребенке: фамилия,  имя, отчество, регистрация по

месту проживания, серия, номер,  дата и место выдачи свидетельства о

рождении.

    Не возражаю против проверки представленных мною данных.

_________________________ "__" _____________ 20__ года

      (подпись)

    * - заполняется по желанию;

    ** - указывается  класс, при поступлении   в  профильные  классы

указывается профиль, также указывается при  поступлении "специальный

(коррекционный) класс VII вида";

    *** - заполняется при поступлении в 10 класс;

    **** - не заполняется при приеме в 1-й класс.

Начальник управления образования администрации города

А.А. Мухартов