Приложение

Приложение

к постановлению

Правительства Белгородской области

от 18 августа 2014 г. N 309-пп

                        Типовая форма заявления

               о выдаче универсальной электронной карты

                                                        /---------------\

    В уполномоченную организацию ______________________ |               |

_______________________________________________________ |               |

      (наименование субъекта Российской Федерации)      |   место для   |

                                                        |  фотографии*  |

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________ |               |

_______________________________________________________ |               |

                                                        \---------------/

2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

             (страна, республика/ край/ область, район, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации) _________________________________

                              (индекс, страна, республика/ край/ область,

                                         район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания ________________________________________

                              (индекс, страна, республика/ край/ область,

                                         район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

               (улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Сведения  о  гражданстве  заявителя (гражданство Российской Федерации,

гражданство      (подданство)     другого     государства,     отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия ______ N _____________________ выдан "__" _____________ года ______

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

9. Страховой     номер    индивидуального    лицевого    счета    (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

10. Выбранный  банк  (из  числа банков, заключивших договор с федеральной

уполномоченной организацией (ФУО) _______________________________________

11. Код  отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор

с ФУО) __________________________________________________________________

12. Телефон контактный/ телефон мобильный (при наличии) _________________

13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _____________________

14. Кодовое  слово  (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но

не более 10 знаков) _____________________________________________________

15. Сведения   о   наличии   права   заявителя   на   получение   льготы,

предоставляемой  гражданину в соответствии с законодательством Российской

Федерации**

_________________________________________________________________________

 (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

_________________________________________________________________________

           (основание предоставления соответствующей льготы)

16. Сведения о законном представителе заявителя _________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (если имеется),

                                для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

                  серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

           (контактные данные законного представителя (адрес

         места жительства (регистрации), телефон (при наличии))

_________________________________________________________________________

          (подпись законного представителя (для физических лиц)

17. Причина  подачи  заявления  о  выдаче универсальной электронной карты

(далее   -  заявление):  первичное/ изменение  визуальных  (незащищенных)

сведений/ взамен  утраченной/ в случае окончания срока действия/ в случае

подключения  новых  федеральных  электронных приложений либо региональных

или  муниципальных  электронных  приложений/ невозможность  использования

вследствие физического повреждения/ иное _______________________________.

                                               (указать причину)

18. Настоящим  подтверждаю,  что  военнослужащим  и  приравненным к ним в

организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один

из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь ____________________________________________________

        (подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ____________________________________________________

           (подпись заявителя либо его законного представителя)

    Прошу   выдать   мне   универсальную  электронную  карту  гражданина,

предусмотренную  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об

организации представления государственных и муниципальных услуг".

    На   получение   информационных  SMS-сообщений  на  номер  мобильного

телефона ______________________ и/или информирование по электронной почте

согласен(а)/ не согласен(на) ________________.

    Прошу  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации открыть индивидуальный

лицевой   счет  в  системе  обязательного  пенсионного  страхования  (при

отсутствии СНИЛС) _____________________________.

    Я  проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные  мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и   (или)   данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки   персональных   данных,   участвующих   в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании  универсальной  электронной карты и расчетного (банковского)

электронного   приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью

предоставления     пользователю     универсальной    электронной    карты

государственных,  муниципальных  и  иных услуг, их учета в информационной

системе  ФУО  и  уполномоченной организации субъекта Российской Федерации

(УОС),  а  также  персонализации  универсальной электронной карты центром

персонализации,   определенным   в   соответствии   с  Правилами  выпуска

универсальной    электронной    карты,    утвержденными    постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  25  апреля  2011 года N 321 "Об

утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты".

    С   условиями   обработки   персональных   данных   ознакомлен(а)   и

согласен(на).  Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных дано во

исполнение  пункта  1  статьи  6 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  является  бессрочным  до особого

распоряжения,   сделанного   мной   в   письменной   форме   для   УОС  и

представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

    С    Правилами    использования   универсальной   электронной   карты

ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

    Изготовленную  универсальную  электронную  карту  на  мое  имя  прошу

направить по следующему адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи

                    универсальных электронных карт)

                                                       личная подпись

                                                    /-------------------\

Дата заполнения _____________________               |                   |

                                                    \-------------------/

                 Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________

Код пункта приема заявления ______________________           М.П.

Серия заявления __________________________________

Номер заявления __________________________________

Штрих-код                                        ________________________

/----------------------\                         подпись лица, принявшего

|                      |                                 заявление

\----------------------/

* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".