Приложение N 5

Приложение N 5

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешений на строительство"

"ФОРМА"

                               Заявление

                             кому: Начальнику департамента

                             строительства и архитектуры

                             администрации города Белгорода

                             ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя)

                             от кого: ___________________________________

                                   (Ф.И.О. физического лица, наименование

                                     юридического лица, индивидуального

                                        предпринимателя - застройщик,

                             ____________________________________________

                               планирующего осуществлять строительство

                             ____________________________________________

                                          или реконструкцию);

                             ____________________________________________

                             ИНН (для юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя); юридический и почтовый

                                    адреса (для юридического лица,

                                   индивидуального предпринимателя);

                             ____________________________________________

                             Ф.И.О. руководителя (для юридического лица);

                             телефон (для физического лица, юридического

                               лица, индивидуального предпринимателя);

                             ____________________________________________

                              банковские реквизиты (наименование банка,

                                           р/с, к/с, БИК)

                             ____________________________________________

                           адрес места жительства (для физического лица),

                             данные документа, удостоверяющего личность

                                      (для физического лица)

                               Заявление

        о продлении срока действия разрешения на строительство

    Прошу продлить разрешение на строительство/ реконструкцию ___________

                                   (нужное подчеркнуть)

от "__" _________ 20__ г. N _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев). __________________________

    Обязуюсь  обо  всех  изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями, сообщать в департамент строительства и архитектуры

администрации города Белгорода.

/--\

|  |

\--/

Согласен(на) на обработку своих персональных данных.

_____________________     _____________________    ______________________

    (должность)                  (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

Начальник департамента строительства и архитектуры администрации города Белгорода

А. Гринякин