Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению гражданам
служебных жилых помещений

"форма"

                                     Главе администрации города Белгорода

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (адрес электронной почты, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    На основании Закона Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  Жилищному  управлению  департамента

городского  хозяйства  администрации  города на обработку и использование

моих персональных данных.

    Я  согласен(-на), что мои персональные данные  будут  дорабатываться,

храниться,  комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том числе

передаваться  третьим  лицам (территориальным органам федеральных органов

исполнительной   власти,   органам   исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления и другим организациям), как с

применением  средств автоматизации, так и без их применения на условиях и

в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

Выдана расписка в получении документов          "__" __________ 20__ г.

Расписку получил                                "__" __________ 20__ г.

                                               _________________________

                                                  (подпись заявителя)

_____________________________                          ________________

 (Ф.И.О. должностного лица,                               (подпись)

   принявшего заявление)

Дата "__" _________ 201_ года                         Подпись ________

Начальник жилищного управления

Н.Е. Тимофеева