Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1

к Положению

о порядке организации и

проведения работ по обеспечению

безопасности персональных данных при их

обработке в информационных системах

персональных данных администрации района

и структурных подразделений администрации

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                   (наименование органа власти района, организации)

адрес места нахождения __________________________________________________

________________________________________________________________________,

     На  обработку  и  использование  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, с целью соблюдения действующего законодательства.

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

    Адрес фактического проживания _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта  персональных данных и членов его семьи: Фамилия, имя, отчество,

год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,  социальное,

имущественное положение, образование, профессия, доходы.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  обработка  персональных  данных  будет  осуществляться

путем  смешанной  обработки,  с передачей по внутренней сети юридического

лица и без передачи по сети Интернет.

     Я    согласен,   на  передачу  своих  персональных  данных  в  целях

обязательного    социального    страхования,  обязательного  медицинского

страхования,    прохождения    диспансеризации    и   других  действий