Приложение 5.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Белгородской области от 11 мая 2017 г. N 164 настоящий Кодекс дополнен приложением 5.1, вступающим в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 5.1
к Избирательному кодексу
Белгородской области

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы ____________________________________________________________________

                 (наименование главы городского, сельского поселения

               в соответствии с уставом муниципального образования) <1>

                       "__" _________________ года

                           (дата голосования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

___________________________________________________________________________

 (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                  наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ______________________________________________

                             (наименование городского, сельского поселения

                       в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ________________ __________________________________, родившегося

             (гражданство)        (фамилия, имя, отчество)

______________________, работающего ______________________________________,

   (дата рождения)             (место работы, занимаемая должность или род

                               занятий; если кандидат является депутатом и

                              осуществляет свои полномочия на непостоянной

                                  основе, - сведения об этом с указанием

                                       наименования соответствующего

                                        представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________.

                      (наименование субъекта Российской Федерации,

                       района, города, иного населенного пункта,

                            где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                              подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                           и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

    Примечание.  В  случае наличия у кандидата, данные которого указываются

в  подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной судимости в подписном листе

после  отчества  кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат,  сведения  о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии  баллотироваться  в  соответствии  с частью 2 статьи 37 настоящего

Кодекса  указал  свою  принадлежность  к  политической  партии  либо  иному

общественному  объединению  и свой статус в данной политической партии либо

данном  общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном

листе  после  сведений  о  месте  жительства кандидата или после сведений о

судимости кандидата.

--------------------------------

    <1> Текст  подстрочников,  а  также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.