Приложение N 2. Направительная карта на диагностические услуги

Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
и социальной защиты населения
Белгородской области
от 24 декабря 2014 г. N 3092

          НАПРАВИТЕЛЬНАЯ КАРТА НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ N________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

НА  КОМПЬЮТЕРНУЮ  ТОМОГРАФИЮ  (MPT, СКТ)  И  РАДИОИЗОТОПНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ

В _______________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации, проводящей исследование*)

На проведение ____________ без контраста, с контрастированием, с болюсным

контрастированием

(вид компьютерной томографии)             (нужное подчеркнуть)

На "___" __________ 20__г.              Время исследования ________ часов

Пациент: Ф.И.О. _________________________________________________________

Возраст ________ Адрес __________________________________________________

Серия и номер полиса ОМС ________________________________________________

Вес пациента ______ (не более 110 кг на МРТ, 120 кг на СКТ)

I. Кратко жалобы и анамнез ______________________________________________

II. Необходимые клинические данные о пациенте ___________________________

_________________________________________________________________________

III. Предварительный диагноз (МКБ-Х) ____________________________________

IV. Область исследования ________________________________________________

Лечащий врач _____________________________ контактный телефон ___________

                 (ФИО, личная печать)

Главный врач ___________________________________ ____________

                          (ФИО.)

Пациент с разъяснениями ознакомлен: _____________________________________

                                              (подпись пациента)

                                                       Круглая печать ЛПУ

Примечание:

Пациентам при себе иметь результаты предыдущих  исследований  (заключения

УЗИ, рентгенограммы, томограммы)

Согласие на обработку  персональных данных  оформленное в  соответствии с

действующим законодательством

В направительной карте заполняются все графы, разборчиво

* - указать  наименование  медицинской  организации  по  выбору  пациента

_________________________________________________________________________

   (заполняется собственноручно пациентом, наименование медицинской

                           организации, дата, подпись)