Приложение N 2. Форма направительной карты на позитронно-эмиссионную томографию

Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
и социальной защиты населения
Белгородской области
от 24 декабря 2014 г. N 3093

                   ФОРМА НАПРАВИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ НА

            ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННУЮ ТОМОГРАФИЮ N _____

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

В _______________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, проводящей исследование*)

На "___" ___________ 20__ г.           Время исследования _________ часов

Пациент:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Возраст __________ Адрес ________________________________________________

Серия и номер полиса ОМС ________________________________________________

Вес пациента ________ (не более _____ кг)

I. Кратко жалобы и анамнез ______________________________________________

II. Необходимые клинические данные о пациенте ___________________________

III. Предварительный диагноз (МКБ-Х) ____________________________________

IV. Область исследования ________________________________________________

Лечащий врач _____________________________ контактный телефон ___________

                 (ФИО, личная печать)

Главный врач _______________________________________

                        (ФИО, личная печать)

Пациент с разъяснениями ознакомлен: