Приложение N 2. Форма направительной карты на позитронно-эмиссионную томографию

Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
и социальной защиты населения
Белгородской области
от 24 декабря 2014 г. N 3093

                   ФОРМА НАПРАВИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ НА

            ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННУЮ ТОМОГРАФИЮ N _____

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

В _______________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, проводящей исследование*)

На "___" ___________ 20__ г.           Время исследования _________ часов

Пациент:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Возраст __________ Адрес ________________________________________________

Серия и номер полиса ОМС ________________________________________________

Вес пациента ________ (не более _____ кг)

I. Кратко жалобы и анамнез ______________________________________________

II. Необходимые клинические данные о пациенте ___________________________

III. Предварительный диагноз (МКБ-Х) ____________________________________

IV. Область исследования ________________________________________________

Лечащий врач _____________________________ контактный телефон ___________

                 (ФИО, личная печать)

Главный врач _______________________________________

                        (ФИО, личная печать)

Пациент с разъяснениями ознакомлен: ________________

                                   (подпись пациента)

                                                       Круглая печать ЛПУ

Примечание*:

Пациентам  при   себе   иметь  страховой   медицинский  полис,  документ,

удостоверяющий личность и выписку из медицинской  документации,  выданную

лечащим   врачом.    Координаты:   г. Воронеж,   ул. Остужева,    дом 31,

ООО   "Межрегиональный  медицинский центр  ранней  диагностики и  лечения

онкологических  заболеваний".   Контактный   телефон: +7 (473) 200-22-33,

понедельник - воскресенье с 8-00 до 20-00.

В направительной карте заполняются все графы, разборчиво.