Приложение N 2. Направительная карта на офтальмологические услуги

Информация об изменениях:

Приказом департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 22 января 2015 г. N 67 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
и социальной защиты населения
Белгородской области
от 24 декабря 2014 г. N 3094

           НАПРАВИТЕЛЬНАЯ КАРТА НА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ

_________________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

Наименование офтальмологической услуги __________________________________

В _______________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации, проводящей исследование*)

Пациент

Фамилия: __________________________________________

Имя _______________________________________________

Отчество __________________________________________

Число, месяц, год рождения: _______________________

Адрес _____________________________________________

Контактный телефон: _______________________________

Страховой медицинский полис _______________________

На "__" ________ 2014 г.         Время исследования/ лечения ______ часов

I. Кратко жалобы и анамнез ______________________________________________

II. Необходимые клинические и параклинические данные о пациенте _________

_________________________________________________________________________

III. Диагноз ____________________________________________________________

Пациент   должен   иметь   страховой   медицинский   полис  и   документ,

удостоверяющий личность

Направлен _________________________      Лечащий врач

(Наименование лечебного учреждения)      ________________________________

Дата направления: _________________          (подпись, личная печать)

Пациент