Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 22 января 2015 г. N 67 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
и социальной защиты населения
Белгородской области
от 24 декабря 2014 г. N 3094
НАПРАВИТЕЛЬНАЯ КАРТА НА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Наименование офтальмологической услуги __________________________________
В _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводящей исследование*)
Пациент
Фамилия: __________________________________________
Имя _______________________________________________
Отчество __________________________________________
Число, месяц, год рождения: _______________________
Адрес _____________________________________________
Контактный телефон: _______________________________
Страховой медицинский полис _______________________
На "__" ________ 2014 г. Время исследования/ лечения ______ часов
I. Кратко жалобы и анамнез ______________________________________________
II. Необходимые клинические и параклинические данные о пациенте _________
_________________________________________________________________________
III. Диагноз ____________________________________________________________
Пациент должен иметь страховой медицинский полис и документ,
удостоверяющий личность
Направлен _________________________ Лечащий врач
(Наименование лечебного учреждения) ________________________________
Дата направления: _________________ (подпись, личная печать)
Пациент
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.