Приложение.

Приложение
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 24 февраля 2015 г. N 66-пп

Приложение
к порядку
работы комиссии органа местного
самоуправления по установлению
фактического проживания на территории
Белгородской области граждан Украины,
имеющих статус беженца или получивших
временное убежище на территории
Российской Федерации, в жилых
помещениях граждан Российской Федерации

                   АКТ N___ от "__" ______ 2014 года

              установления фактического проживания граждан

                (гражданина) Украины, имеющих (имеющего)

               статус беженца или получивших (получившего)

           временное убежище на территории Российской Федерации

              и проживающих (проживающего) в жилых помещениях

      граждан Российской Федерации на территории Белгородской области

   Комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность члена комиссии)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность члена комиссии)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность члена комиссии)

составлен   настоящий  акт,  в  соответствии  с  которым   установлен/ не

установлен факт проживания гражданина Украины

(Ф.И.О.) ____________________________, документ, удостоверяющий личность,

N __________,  находящийся  на  миграционном   учете  в  жилом  помещении

гражданина Российской Федерации с "__" _______________

   Продолжительность проживания составляет _____ дней

по адресу: Белгородская область, _______________________________________,

совместно с членами его семьи 1:

_____________________________________, документ, удостоверяющий личность,

     (Ф.И.О.) (степень родства)

N _______, находящийся на миграционном учете с "__" _______________

   Продолжительность проживания составляет _____ дней

_____________________________________, документ, удостоверяющий личность,

     (Ф.И.О.) (степень родства)

N _______, находящийся на миграционном учете с "__" _______________

   Продолжительность проживания составляет _____ дней

   В  акте  необходимо  указывать  сведения  о  представителе  (родители,

усыновители,  опекуны,  попечители  или  иные  лица,  которым  это  право

предоставлено  в  соответствии с  законодательством Российской  Федерации)

несовершеннолетнего  гражданина Украины  либо признанного недееспособным,

который будет выступать от имени  несовершеннолетнего гражданина  Украины

либо признанного недееспособным при получении адресной помощи.

   В установленных случаях необходимо указывать документ,  подтверждающий

наличие инвалидности.

Вышеуказанное жилое помещение принадлежит гражданину Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., паспортные данные)

Факт проживания в жилом помещении по  указанному адресу  подтверждает/ не

подтверждает гражданин  Российской Федерации, которому  принадлежит жилое

помещение, а также соседи:

Ф.И.О. _________________, проживающий(ая) по адресу: ____________________

Ф.И.О. _________________, проживающий(ая) по адресу: ____________________

Данный   акт  является  основанием  для  предоставления/ непредоставления

гражданам Украины  адресной  финансовой помощи  в период с ______________

по ______________  за  фактическое  проживание  продолжительностью (____)

дней.

Подписи членов комиссии: ____________/ _________________

                           (подпись)        (Ф.И.О.)

"Согласовано"

Начальник территориального отдела

УФМС России по Белгородской области ____________/ _________________

                                     (подпись)        (Ф.И.О.)

1 Данные указываются в случаях, предусмотренных настоящим постановлением