Приложение

Приложение

к постановлению

Правительства Белгородской области

от 16 марта 2015 г. N 91-пп

Приложение N 1

к административному регламенту

департамента образования Белгородской области

по исполнению государственной функции

по обеспечению и проведению

государственной итоговой аттестации обучающихся,

освоивших образовательные программы

среднего общего образования, в том числе в форме

единого государственного экзамена, включая

проверку экзаменационных работ участников

единого государственного экзамена, формированию

и ведению баз данных Белгородской области

об участниках единого государственного экзамена

и о результатах единого государственного экзамена

                                 Руководителю образовательной организации

                                             ______________________

                               заявление

    /--------------------------------------------------------------------\

 Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \--------------------------------------------------------------------/

                                фамилия

    /--------------------------------------------------------------------\

    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \--------------------------------------------------------------------/

                                  имя

    /--------------------------------------------------------------------\

    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \--------------------------------------------------------------------/

                                отчество

                /-----\   /-----\    /-----------\

 Дата рождения: |  |  |   |  |  |    |  |  |  |  |

                \-----/   \-----/    \-----------/

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________

       /-----------\             /-----------------------------\

 Серия |  |  |  |  |       Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       \-----------/             \-----------------------------/

прошу  зарегистрировать  меня  для  участия  в  государственной  итоговой

аттестации в форме

/--\                                  /--\

|  | единого государственного экзамена|  | государственного выпускного

\--/                                  \--/ экзамена

по следующим общеобразовательным предметам:

Наименование предмета		Дата/ срок	Наименование предмета		Дата/ срок
Русский язык			Обществознание
Математика (базовый уровень)			Английский язык
Математика (профильный уровень)			Английский язык устный
Физика			Немецкий язык
Химия			Немецкий язык устный
Информатика и ИКТ			Французский язык
Биология			Французский язык устный
История России			Испанский язык
География			Испанский язык устный
Литература

Прошу создать условия для сдачи ГИА с учетом состояния здоровья,

подтверждаемого:

/--\                                        /--\

|  | справкой об установлении инвалидности  |  | рекомендациями ПМПК

\--/                                        \--/

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя ___________/__________________ (Ф.И.О.)

"__" _________________ 20__ г.

                           /--------------------------------------------\

 Контактный телефон        |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                           \--------------------------------------------/