Приложение 10. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Белгородской области от 6 июня 2014 г. N 279 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10

к Избирательному кодексу

Белгородской области

(с изменениями от 14 июня, 25 декабря 2012 г.,

6 июня 2014 г.)

                          Подписной лист                                 

 Выборы депутатов __________________________________________________

               (наименование представительного органа муниципального

                        образования в соответствии с уставом

                           муниципального образования) <1>

                  "___" __________________ года

                        (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение

                                     от избирательного объединения

                                        с указанием наименования

                                       избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ____________________ гражданина _____________

                         (наименование или              (гражданство)

                        номер избирательного

                              округа)

________________________, родившегося ________________, работающего

(фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

_____________________________________________________________________,

 (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

  является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                       представительного органа)

проживающего ________________________________________________________.

         (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

            иного населённого пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               адрес места жительства, серия и номер

                                паспорта или документа, заменяющего

                               паспорт гражданина, с указанием даты

                                 его выдачи, наименования или кода

                                выдавшего его органа, подпись лица,

                                 осуществлявшего сбор подписей,

                                       и дата её внесения)

 Кандидат _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата её внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 37 настоящего Кодекса указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.