Приложение N 2

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительного образования

по программам физкультурно-спортивной направленности

в муниципальных образовательных учреждениях

дополнительного образования детей

городского округа "Город Белгород"

"Форма"

Заявление
на предоставление муниципальной услуги

                               Директору ________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения,

                                            Ф.И.О. директора)

                               от родителя

                               (законного представителя)

                               __________________________________________

                               Ф.И.О. родителя (законного представителя))

                               зарегистрированного по адресу:

                               __________________________________________

                               конт. телефон ____________________________

                               * документ, удостоверяющий

                               личность _________________________________

                               серия _____________ номер ________________

                               Заявление

    Прошу       принять       моего       ребенка       (сына,      дочь)

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место проживания)

на отделение _________________________________________ Вашего учреждения.

    Копия  свидетельства  о  рождении  (паспорта) и справка об отсутствии

медицинских  противопоказаний  для  занятия  соответствующим видом спорта

прилагаются.

_________________        "__" ____________ 20__ г.

   (подпись)

    С  Уставом,  лицензией на право ведения образовательной деятельности,

образовательной   программой,   режимом   работы,   порядком   приема   и

отчисления _______________________________________________ ознакомлен(а).

             (наименование образовательного учреждения)

_________________        "__" ____________ 20__ г.

   (подпись)

    Я, _________________________________________________________________,

даю  согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу в соответствии

с действующим законодательством РФ в целях осуществления образовательного

процесса  следующих  моих  персональных  данных:  фамилия, имя, отчество,

регистрация  по  месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и место выдачи

документа,   удостоверяющего   личность.  Также  даю  согласие  на  сбор,

систематизацию,   хранение   и   передачу   персональных  данных  о  моем

несовершеннолетнем  ребенке: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту

проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

    Не возражаю против проверки предоставленных мною данных.

_________________        "__" ____________ 20__ г.

   (подпись)

    Заявление принял: ___________________________________________________

                        (Ф.И.О. сотрудника образовательного учреждения)

_________________        "__" ____________ 20__ г.

   (подпись)

* - заполняется по желанию

Заместитель начальника управления по физической культуре и спорту администрации города Белгорода

М.С. Носков