Приложение 5. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Белгородской области от 9 июня 2017 г. N 166 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Избирательному кодексу

Белгородской области

(с изменениями от 7 мая 2007 г.,

14 сентября 2011 г., 9 июня 2017 г.)

                      ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования) 1

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

                       по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                    (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

       подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) 2

_________________________________________________________________________

Уполномоченный    представитель   инициативной   группы   по   проведению

референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства, выданн