Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Старооскольского городского округа
от 27 марта 2018 г. N 476

Приложение
к Порядку
компенсационных выплат на возмещение
членам семей умерших участников ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,
инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы,
граждан из подразделений особого риска, граждан,
подвергшихся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне,
а также вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, затрат
на изготовление и установку надгробных памятников

                                 Начальнику  управления социальной защиты

                                 населения администрации Старооскольского

                                 городского округа ______________________

                                 _______________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                      (указать реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                 тел.: __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с Порядком компенсационных выплат на возмещение членам

семей   умерших   участников   ликвидации   последствий   катастрофы   на

Чернобыльской АЭС, инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы, граждан

из   подразделений  особого риска,  граждан,  подвергшихся  радиационному

воздействию  вследствие  ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, а

также  вследствие  аварии  в  1957  году  на производственном объединении

"Маяк"   и   сбросов   радиоактивных  отходов  в  реку  Теча,  затрат  на

изготовление    и    установку    надгробных   памятников,   утвержденным

постановлением администрации Старооскольского городского округа от 03 мая

2012  года  N  1437, прошу выплатить компенсацию затрат на изготовление и

установку надгробного памятника ________________________________________,

                                   (степень родства, Ф.И.О. умершего)

проживавшего на день смерти по адресу: _________________________________.

    Компенсацию     прошу     перечислить      на      мой     счет     в

________________________________________________________________________.

                 (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю:

"__" ___________________ 20__ г.       _____________________________

                                            (подпись заявителя)

    Я, _________________________________________________________________,

согласен(на)  на  обработку указанных мной персональных данных оператором

УСЗН   администрации   Старооскольского   городского  округа  по  адресу:

г.  Старый  Оскол,  м-н  Интернациональный,  15,  с  целью реализации мер

социальной   поддержки  в  виде  компенсации  затрат  на  изготовление  и

установку надгробного памятника.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  с  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения  персональных  данных:  ликвидация

оператора УСЗН администрации Старооскольского городского округа.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

"__" ___________________ 20__ г.       _____________________________

                                            (подпись заявителя)

                          Расписка-регистрация

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                          Расписка-регистрация

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста