Приложение N 3. Путевка для зачисления

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального обслуживания
(в психоневрологических интернатах, домах-интернатах
для престарелых и инвалидов, в том числе малой вместимости,
специальном доме-интернате для престарелых и инвалидов)

Форма

Паспортные данные:

кем выдан _____________________

_______________________________

дата выдачи ___________________

доход: ________________________

Управление социальной   Управление социальной    Управление социальной

защиты населения         защиты населения         защиты населения

Белгородской области     Белгородской области     Белгородской области

"__" _____ 20__ года     "__" _____ 20__ года

                                                 Подтверждение о прибытии

                                                 в бюджетную организацию,

КОРЕШОК ПУТЕВКИ N __       ПУТЕВКА N _____          предоставляющую

для зачисления в _____  для зачисления в _____      социальные услуги

в стационарной форме

______________________  ______________________

     (наименование           (наименование

       учреждения)             учреждения)

Ф.И.О.: ______________  Ф.И.О.: ______________   Ф.И.О.: ________________

Год рождения: ________  Год рождения: ________   прибыл(а) в ____________

Группа инвалидности: _  Группа инвалидности: _   ________________________

Причина инвалидности:   Причина инвалидности:         (наименование

______________________  ______________________         учреждения)

Место жительства: ____  Место жительства: ____   Зачислен(а) в

______________________  ______________________   стационарную

______________________  ______________________   бюджетную организацию

Порядковый номер в      Порядковый номер в       социального обслуживания

регистрационном         регистрационном          N Договора _____________

журнале: _____________  журнале: _____________

Путевка действительна   Путевка действительна    "___" _______ 20__ года

в течение месяца        в течение месяца

                                                 Директор _____ _________

Первый заместитель      Первый заместитель             (подпись) (Ф.И.О.)

начальника              начальника

департамента            департамента

здравоохранения и       здравоохранения и

социальной защиты       социальной защиты

населения области -     населения области -      Главный

начальник управления    начальник управления     бухгалтер

социальной защиты       социальной защиты        ______________________

населения области ____  населения области ____     (подпись) (Ф.И.О.)