Приложение N 3. Медицинское заключение о нуждаемости в предоставлении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приложение 4 дополнено приложением 3 с 30 декабря 2019 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 23 декабря 2019 г. N 603-пп

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
в полустационарной форме
социального обслуживания поставщиками социальных услуг,
в том числе комплексными центрами
социального обслуживания населения

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о нуждаемости в предоставлении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания

(наименование медицинской организации)
(адрес медицинской организации)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Домашний адрес
Состояние здоровья	передвигается самостоятельно/ находится на постельном режиме
	(нужное подчеркнуть)
Заключение (с указанием основного и сопутствующего диагнозов (код по МБК-10), наличия осложнений):
Семейный врач (терапевт/педиатр)
			(ФИО врача либо личная печать)
Флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на туберкулез __________________________________________________________ Заключение к оказанию социальных услуг:
нуждается в предоставлении социальных услуг на дому/ отсутствуют показания в предоставлении социальных услуг на дому
(нужное подчеркнуть)
"__" _________________ 20__ г.
Председатель врачебной комиссии		_______________ (подпись)		_____________________________ (Ф.И.О.)
Контактный телефон __________________________
М.П.