Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Белгородской области от 14 августа 2017 г. N 311-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 апреля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку осуществления выплаты
ежемесячных пособий инвалидам
боевых действий I и II групп,
ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии,
увечья или заболевания, полученных при выполнении
обязанностей военной службы или служебных обязанностей
в районах боевых действий, членам семей военнослужащих
и сотрудников погибших при исполнении обязанностей
военной службы или служебных обязанностей
в районах боевых действий, вдовам
погибших (умерших) ветеранов подразделений особого риска
(с изменениями от 5 декабря 2011 г., 14 августа 2017 г.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа по реализации положений

                            данного Порядка)

    Заявление о назначении ежемесячного пособия

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

гражданина Российской Федерации, проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полный адрес места жительства, фактического проживания

                         (нужное подчеркнуть))

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Законный представитель недееспособного лица

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полный адрес места жительства, фактического проживания (нужное

                        подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) N ________________

    Прошу  установить  мне  (моему  подопечному)  ежемесячное  пособие  в

соответствии со статьей _____ Социального кодекса Белгородской области

    Согласен(сна)   на   обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)

с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального

обслуживания.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                         Расписка-уведомление

    Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

    Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста