Приложение N 1. Заявка на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Белгородской области"

Приложение N 1

к Положению

о реализации мероприятия

"Создание и (или) развитие

центров поддержки экспорта"

                                                         Директору

                                                        АНО "ЦПЭ БО"

                                                   ______________________

                                                   (Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявка

                         на предоставление услуг

  АНО "Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов

       малого и среднего предпринимательства Белгородской области"

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

просит оказать услугу по

_________________________________________________________________________

                           (наименование услуги)

при этом сообщает следующие сведения:

    1. Полное   и   сокращенное   наименование,  в  том  числе  фирменное

наименование    юридического   лица   или   фамилия,   имя   и   отчество

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

    2. Юридический  адрес  (страна,  почтовый  индекс, субъект Российской

Федерации,   район,   город,   улица,   номер  дома  (владения),  корпуса

(строения), квартиры):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    3. Фактический  адрес  ((страна,  почтовый индекс, субъект Российской

Федерации,   район,   город,   улица,   номер  дома  (владения),  корпуса

(строения), квартиры):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    4. Телефон:

_________________________________________________________________________

    5. E-mail:

_________________________________________________________________________

    6. Контактное лицо (ФИО, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

    7. Основной    государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной  регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

    8. Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

    9. Дата начала деятельности _________________________________________

    10. Вид деятельности ________________________________________________

    11. Основная продукция (услуги) компании ____________________________

    12. Среднесписочная    численность   работников   за   предшествующий

календарный год _____________ человек.

    13. Доход субъекта МСП за предшествующий календарный год ____________

тыс. руб.

    14. Осуществляется ли экспорт товаров (работ, услуг)? _______________

    Если да, то в какие страны?

_________________________________________________________________________

    Объем  экспорта  товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный

год _______________ тыс. руб.

    Если  нет,  то  планируется  ли  выход на экспортные рынки и с какими

странами хотели бы сотрудничать? ________________________________________

    Заявитель   настоящим   подтверждает  и  гарантирует,  что  сведения,

содержащиеся  в заявке, достоверны и заявитель соответствует требованиям,

установленным  законодательством Российской Федерации и законодательством

Белгородской области.

    Заявитель  дает согласие на обработку, использование, распространение

(включая   передачу,  размещение  персональных  данных  в  информационных

системах,  информационно-телекоммуникационных  сетях,  в том числе в сети

Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц)

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

    Обработка  персональных данных осуществляется с целью ведения реестра

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в

соответствии  со  статьей  8  Федерального  закона  от  24 июля 2007 года

N  209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации".

    Заявитель   дает   согласие   на  участие  в  опросах,  мониторингах,

проводимых АНО "ЦПЭ БО".

_________________________________  _______________  _____________________

(руководитель юридического лица/      (подпись)     (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель)

              М.П.

                                             "__" _____________ 20__ года

Дата регистрации заявления:

"__" _____________ 20__ г. Время: _____ ч. _____ мин.

   (заполняется должностным лицом АНО "ЦПЭ БО")

_________________________________  _______________  _____________________

          (должность)                 (подпись)     (расшифровка подписи)