Приложение N 7. Информация о предприятии (анкета предприятия)

Приложение N 7

к Положению

о реализации мероприятия

"Оказание комплекса услуг,

сервисов и мер поддержки субъектам

малого и среднего предпринимательства

в центрах "Мой бизнес"

(с изменениями от 10 июня 2019 г., 22 июня 2020 г.)

Приложение N 1

к заявке

на оказание (предоставление)

инжиниринговых услуг

             Информация о предприятии (анкета предприятия)

1. Заявитель: ___________________________________________________________

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование юридического лица:

_________________________________________________________________________

3. Руководитель заявителя (Ф.И.О.), документы, подтверждающие  полномочия

руководителя: ___________________________________________________________

4. Сведения      о      государственной      регистрации     юридического

лица/индивидуального предпринимателя  (ИНН,  ОГРН,  номер  свидетельства,

дата выдачи, кем выдано) ________________________________________________

5. Реквизиты:

5.1. Юридический адрес  (для  юридического  лица),  домашний  адрес  (для

индивидуального   предпринимателя):   (почтовый   индекс,  район,  город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис) ____________

_________________________________________________________________________

5.2. Фактический адрес  (для  юридического  лица),  домашний  адрес  (для

индивидуального   предпринимателя):   (почтовый   индекс,  район,  город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис) ____________

_________________________________________________________________________

5.3. Контактный телефон, факс, e-mail (при наличии), контактное лицо: ___

_________________________________________________________________________

6. Сведения об учредителях (для юридического лица):

6.1. Учредители  -  юридические   лица   (организационно-правовая   форма,

наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

6.2. Учредители - физические лица (ФИО, доля (%) в уставном капитале):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

7. Сведения об уставном капитале (размер) (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

8. Виды деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

9. Основной вид деятельности (доля которого является наибольшей в годовом

объеме оборота или годовом объеме прибыли, указать %): __________________

_________________________________________________________________________

10. Средняя численность работников за два предыдущих и  текущий  годы  (с

указанием года) ____ год ___ чел.; ____ год ____ чел.; ____ год ____ чел.

11. Объем реализации за два  предыдущих  и  текущий  годы  (руб./без НДС)

____ год ____ тыс. руб.; ____ год ____ тыс. руб.; ____ год ____ тыс. руб.

12. Участие в региональных, федеральных программах, инвестиционных фондах

и программах поддержки, получало ли ранее субсидии и гранты _____________

_________________________________________________________________________

13. Реализуемый инновационный проект

_________________________________________________________________________

в т.ч:

- сумма требуемых инвестиций / млн. руб./ _______________________________

- наличие соинвестора или собственных средств (%) _______________________

14. Проходила  ли  организация  экспресс-оценку  индекса  технологической

готовности  предприятия к  внедрению  инноваций и  модернизации  (да/нет)

_________________________________________________________________________

Подтверждаю, что:

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     -  не  имеет  просроченной  задолженности по уплате налоговых и иных

обязательных  платежей  в бюджетную систему Российской Федерации, а также

пеней,    санкций    и   штрафов  по  ним  на  последнюю  отчетную  дату,

предшествующую    дате    подачи    заявки   на  участие  в  конкурсе  по

предоставлению    субсидий  начинающим  предпринимателям  на  создание  и

развитие собственного бизнеса;

     -  не находится в стадии ликвидации, решение о признании банкротом и

открытии конкурсного производства не принято;

     - нет судебных и иных разбирательств;

     -    не  осуществляет  деятельность,  связанную  с  производством  и

реализацией  подакцизных  товаров,  а  также добычу и реализацию полезных

ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     - не являюсь(ется) участником соглашений о разделе продукции;

     - деятельность _____________________________________________________

         (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

в    порядке,   предусмотренном   Кодексом    Российской   Федерации   об

административных правонарушениях, не приостановлена.

________________________________   ____________   _______________________

(руководитель юридического лица/    (подпись)     (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель)

М.П.                                                 "__" _______ 20__ г.