Приложение N 1. Заявка на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Белгородской области"

Приложение N 1

к Положению

о реализации мероприятия

"Создание и (или) развитие центров поддержки экспорта"

(с изменениями от 22 июня 2020 г.)

                                                       Директору

                                                      АНО "ЦПЭ БО"

                                                 ________________________

                                                   (Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявка

        на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки

экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства

                          Белгородской области"

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

просит оказать услугу по

_________________________________________________________________________

                         (наименование услуги)

при этом сообщает следующие сведения:

     1. Полное    и  сокращенное  наименование,  в  том  числе  фирменное

наименование    юридического    лица    или    фамилия,  имя  и  отчество

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     2. Юридический  адрес  (страна,  почтовый индекс, субъект Российской

Федерации,    район,    город,  улица,  номер  дома  (владения),  корпуса

(строения), квартиры):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Фактический  адрес  (страна,  почтовый индекс, субъект Российской

Федерации,    район,    город,  улица,  номер  дома  (владения),  корпуса

(строения), квартиры):

_________________________________________________________________________

     4. Телефон:_________________________________________________________

     5. E-mail:__________________________________________________________

     6. Контактное лицо (ФИО, телефон, e-mail):

_________________________________________________________________________

     7. Основной    государственный   регистрационный  номер  записи    о

государственной    регистрации    юридического    лица    (ОГРН)      или

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________

     8. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

     9. Дата начала деятельности ________________________________________

     10. Вид деятельности _______________________________________________

     11. Основная               продукция        (услуги)        компании

_________________________________________________________________________

     12. Среднесписочная    численность    работников  за  предшествующий

календарный год _______ человек.

     13. Доход  субъекта МСП за предшествующий календарный год __________

тыс. руб.

     14. Осуществляется    ли    экспорт    товаров    (работ,    услуг)?

_________________________________________________________________________

     Если да, то в какие страны?

_________________________________________________________________________

     Объем  экспорта товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный

год ___________ тыс. руб.

     Если  нет,  то  планируется  ли выход на экспортные рынки и с какими

странами хотели бы сотрудничать? ________________________________________

     Заявитель   настоящим  подтверждает  и  гарантирует,  что  сведения,

содержащиеся  в заявке, достоверны и заявитель соответствует требованиям,

установленным  законодательством Российской Федерации и законодательством

Белгородской области.

     Заявитель     дает    согласие    на    обработку,    использование,

распространение  (включая  передачу,  размещение  персональных  данных  в

информационных  системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том

числе    в    сети    Интернет,   ознакомление  с  персональными  данными

неопределенного  круга  лиц)  в  соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки  в  соответствии  со  статьей  8 Федерального закона от 24 июля

2007  года  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

     Заявитель    дает  согласие  на  участие  в  опросах,  мониторингах,

проводимых АНО "ЦПЭ БО".

________________________________   ___________   ________________________

(руководитель юридического лица/    (подпись)     (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель)

            М.П.

                                               "__" ___________ 20__ года

Дата регистрации заявления:

"__" ________ 20__ г. Время: ______ ч. _____ мин.

(заполняется должностным лицом АНО "ЦПЭ БО")

__________________________     _______________     ______________________

       (должность)               (подпись)          (расшифровка подписи)