Приложение N 3. Форма заявления (физического лица)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение технических осмотров
зарегистрированных машин"
Государственной инспекцией по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской области
с соответствующими государственными инспекциями
городов и районов

Форма заявления (физического лица)

Лицевая сторона:

                               Заявление

                           (физического лица)

В инспекцию гостехнадзора _______________________________________________

                                (наименование города и (или) района)

Собственник _____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество - при наличии)

Дата рождения _______________ Документ, удостоверяющий личность _________

            (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Телефон ____________ Документ, удостоверяющий личность __________________

                                                          (наименование

_______________________________________ дата выдачи _____________________

   серия, номер, кем и когда выдан)

Зарегистрирован _________________________________________________________

                     (субъект, район, населенный пункт, улица, дом,

                                 корпус, квартира)

Представитель собственника (на основании доверенности) __________________

                                                         (фамилия,

_________________________________________________________________________

                     имя, отчество - при наличии)

Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность ______

             (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Зарегистрирован _________________________________________________________

                    (субъект, район, населенный пункт, улица, дом,

                                    корпус, квартира)

Доверенность ____________________________________________________________

                      (когда, кем выдана, номер реестра)

___________________________________________   "__" ___________________ г.

   (подпись представителя собственника)

       Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных

"__" ______________ 20__ г.              Подпись заявителя ______________

           Прошу провести технический осмотр машины (машин)

Фактическое   местоположение  машин  на  момент  проведения  технического

осмотра:

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Оборотная сторона:

Список машин, представляемых заявителем (его представителем) на технический осмотр

N п/п	Наименование и марка машины	Год выпуска	Государственный регистрационный знак	Заводской номер	Свидетельство о регистрации (серия, N)	Документ о прохождении технического осмотра (серия, N)
1	2	3	4	5	6	7

Документы о прохождении технического осмотра получил		/
	(подпись)		(Фамилия И.О.)
	"__" ___________ 20__ г.