Приложение N 4. Форма заявления (юридического лица)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение технических осмотров
зарегистрированных машин"
Государственной инспекцией по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской области
с соответствующими государственными инспекциями
городов и районов

Форма заявления (юридического лица)

Лицевая сторона:

                               Заявление

                          (юридического лица)

В инспекцию гостехнадзора _______________________________________________

                              (наименование города и (или) района)

Собственник _____________________________________________________________

             (наименование юридического лица, ИП, Ф.И.О. руководителя)

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _________________ ОГРН _________________________ КПП ________________

Телефон _________________________________________________________________

Представитель ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, наименование документа,

_________________________________________________________________________

удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись которого ___________________________________________ удостоверяем

                         (подпись доверенного лица)

Руководитель предприятия ___________________ / __________________________

                             (подпись)       /          (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер        ___________________ / __________________________

                             (подпись)       /          (Ф.И.О.)

                                              М.П.

       Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных

"__" ______________ 20__ г.              Подпись заявителя ______________

           Прошу провести технический осмотр машины (машин)

Фактическое   местоположение  машин  на  момент  проведения  технического

осмотра:

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Оборотная сторона:

Список машин, представляемых заявителем (его представителем) на технический осмотр

N п/п	Наименование и марка машины	Год выпуска	Государственный регистрационный знак	Заводской номер	Свидетельство о регистрации (серия, N)	Документ о прохождении технического осмотра (серия, N)
1	2	3	4	5	6	7

Документы о прохождении технического осмотра получил		/
	(подпись)		(Фамилия И.О.)
	"__" ___________ 20__ г.