Приложение N 2. Заявление об оказании помощи на основе социального контракта

Приложение N 2

к Порядку

назначения и выплаты

единовременного пособия и пособия

на основе социального контракта

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                 Начальнику управления/ отдела социальной

                                 защиты населения

                                 ________________________________________

                                 от гр. _________________________________

                                 адрес регистрации: _____________________

                                 адрес фактического проживания: _________

                                 ________________________________________

                                 паспортные данные

                                 (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

           об оказании помощи на основе социального контракта

    Прошу   оказать   мне   (моей  семье)  социальную  помощь  на  основе

социального  контракта  и  назначить  ежемесячное пособие (единовременную

выплату) (нужное подчеркнуть).

    Все   неработающие   совершеннолетние   члены  семьи  трудоспособного

возраста согласны на заключение социального контракта:

    1. _____________________________________ ______________ (подпись)

    2. _____________________________________ ______________ (подпись)

    3. _____________________________________ ______________ (подпись)

    4. _____________________________________ ______________ (подпись)

    Предупрежден  об  ответственности за сокрытие доходов и представление

документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения

пособия.  Против  проверки представленных мной сведений и посещения семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

    Согласен(сна)   на   обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором

_________________________________________________________________________

 (наименование уполномоченного органа по реализации Порядка назначения и

выплаты единовременного пособия и пособия на основе социального контракта

            малоимущим гражданам и гражданам, оказавшимся

                   в трудной жизненной ситуации)

с целью оказания социальной помощи на основе социального контракта.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

    Дата _______________________ Подпись заявителя ____________________

    Принято документов __________ Принял ____________________ (подпись)

    Перечень принятых документов прилагается.