Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Белгородской области от 4 февраля 2019 г. N 58-пп "Об утверждении порядков предоставления социальных услуг"
- Приложение N 5. Порядок предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
- Приложение N 5. Медицинское заключение о нуждаемости в предоставлении социальных услуг на дому
Приложение N 5. Медицинское заключение о нуждаемости в предоставлении социальных услуг на дому
Информация об изменениях:
Приложение 5 дополнено приложением 5 с 30 декабря 2019 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 23 декабря 2019 г. N 603-пп
Приложение N 5
к Порядку
предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания на дому
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о нуждаемости в предоставлении социальных услуг на дому
|
| ||
|
(наименование медицинской организации) | ||
|
| ||
|
(адрес медицинской организации) | ||
|
| ||
|
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Домашний адрес |
|
|
|
| ||
|
Состояние здоровья |
передвигается самостоятельно/ находится на постельном режиме |
|
|
(нужное подчеркнуть) | ||
|
| ||
|
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов (код по МБК-10), наличия осложнений): | ||
|
Семейный врач (педиатр) _______________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать) | ||
|
Фтизиатр _____________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать) | ||
|
Психиатр _____________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать) | ||
|
Онколог ______________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать) | ||
|
Инфекционист _______________________________________________________ | ||