Приложение N 2. Сведения о составе семьи заявителя и лицах, проживающих с ним

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального обслуживания
(в психоневрологических интернатах, отделении
для молодых инвалидов организации для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
с ограниченными возможностями здоровья
системы социального обслуживания домах-интернатах
для престарелых и инвалидов, в том числе
малой вместимости, специальном доме-интернате
для престарелых и инвалидов)

Форма

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                            защиты населения)

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                           (адрес регистрации)

                                  _______________________________________

                                          (контактный телефон)

                               Сведения*

          о составе семьи заявителя и лицах, проживающих с ним

    Я, __________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________________,

сообщаю   сведения  о  совмес