Приложение N 3. Путевка для зачисления

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 30 декабря 2019 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 23 декабря 2019 г. N 603-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального обслуживания
(в психоневрологических интернатах, отделении
для молодых инвалидов организации для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
с ограниченными возможностями здоровья
системы социального обслуживания домах-интернатах
для престарелых и инвалидов, в том числе
малой вместимости, специальном доме-интернате
для престарелых и инвалидов)
(с изменениями от 23 декабря 2019 г.)

Форма

Паспорт: ____________ Кем выдан: __________ Дата выдачи: ________ Доход: ______________
(наименование уполномоченного органа муниципального образования)		(наименование уполномоченного органа муниципального образования)		(наименование уполномоченного органа муниципального образования)
"__" ___________ 20__ года		"__" ___________ 20__ года		Подтверждение о прибытии в бюджетную организацию, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме
КОРЕШОК ПУТЕВКИ N __ для зачисления в ________________ _______________________________ (наименование бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания)		ПУТЕВКА N __ для зачисления в ________________ _______________________________ (наименование бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания)
				Ф.И.О.: _______________________________ прибыл (а) в _______________________________ _______________________________ (наименование бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания) Зачислен(а) в стационарную бюджетную организацию социального обслуживания N договора _________ "__" _______________ 20__ года
Ф.И.О.: ________________________ Год рождения: ___________________ Группа инвалидности: ____________ Причина инвалидности: __________ _______________________________ Место жительства: _______________ ________________________________ ________________________________ Порядковый номер в регистрационном журнале: ________ Путевка действительна в течение месяца		Ф.И.О.: ________________________ Год рождения: ___________________ Группа инвалидности: ____________ Причина инвалидности: __________ _______________________________ Место жительства: _______________ ________________________________ ________________________________ Порядковый номер в регистрационном журнале: ________ Путевка действительна в течение месяца
____________________________ (должность уполномоченного лица) ____________________________ ____________________________ (Ф.И.О.)		____________________________ (должность уполномоченного лица) ____________________________ ____________________________ (Ф.И.О.)		Директор	_________ (подпись)		__________ (Ф.И.О.)
				Главный бухгалтер		______ (подпись)		_________ (Ф.И.О.)