Приложение N 4. Заявление на выдачу дубликата удостоверения ветерана и обработку и использование персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления управлением социальной защиты населения
Белгородской области государственной услуги
"Организация присвоения звания "Ветеран труда"
и оформление удостоверения"

Заявление
на выдачу дубликата удостоверения ветерана и обработку и использование персональных данных

                                         Первому заместителю начальника

                                          департамента здравоохранения

                                          и социальной защиты населения

                                        Белгородской области - начальнику

                                          управления социальной защиты

                                        населения Белгородской области,

                                           председателю комиссии при

                                        Губернаторе Белгородской области

                                            по рассмотрению вопросов

                                        присвоения звания "Ветеран труда"

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного местожительства: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  мне дубликат удостоверения ветерана взамен утраченного

(пришедшего в негодность). Справку об утрате (удостоверение) прилагаю.

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)