Приложение N 6. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления департаментом
экономического развития Белгородской области
государственной услуги "Выдача лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции
на территории Белгородской области"

                                    В департамент экономического развития

                                            Белгородской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая

                             форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица (юридический адрес) ___________________

_________________________________________________________________________

Телефон ____________________ Адрес электронной почты ____________________

ИНН

просит __________________________________________________________________

          досрочно прекратить действие лицензии на розничную продажу

                  алкогольной продукции или розничную продажу

_________________________________________________________________________

      алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

             (регистрационный N, серия, N, дата, срок действия)

Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи.

Руководитель

организации    _____________________   _________________________________

                      подпись                Ф.И.О. (полностью)

М.П.

/-------------------------------------------------------------------------\

| Достоверность и полноту сведений в |  Заполняется специалистом отдела   |

|      представленных документах     |  лицензирования и декларирования   |

|            подтверждаю             |   розничной продажи алкогольной    |

|                                    |             продукции              |

|------------------------------------+------------------------------------|

|| | 1 - руководитель организации    | Заявление представлено:            |

|\-/                                 |       /--\                     /---|

|    2 - уполномоченный представитель| лично |  |      уполномоченным |   |

|------------------------------------|       \--/      представителем \---|

|Документ, подтверждающий полномочия:|                                    |

|------------------------------------|                     /---\          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |  в электронном виде |   |          |

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--|                     \---/          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |                                    |

|------------------------------------|            /--\                    |

|                                    |        на  |  |  страницах         |

|------------------------------------|            \--/                    |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |                                    |

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--|                  /---\/---\/-------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |Дата представления| | || | || | | | |

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--|                  \---/\---/\-------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |                                    |

|------------------------------------|                      /-------------|

| фамилия, имя, отчество - полностью |Зарегистрировано за N |  |  |  |  | |

|                                    |                      \-------------|

| _____________   __________________ | _____________   __________________ |

|   подпись             Ф.И.О.       |   подпись             Ф.И.О.       |

\-------------------------------------------------------------------------/