Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления департаментом
экономического развития Белгородской области
государственной услуги "Выдача лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции
на территории Белгородской области"

                                    В департамент экономического развития

                                            Белгородской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая

                               форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица (юридический адрес) ___________________

_________________________________________________________________________

Телефон ___________________ Адрес электронной почты _____________________

Расчетный счет N _____________ в отделении ______________________________

_________________________________ банка, БИК ____________________________

Корреспондирующий счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ___________________________________

Состоит на учете в налоговом органе _____________________________________

ИНН

/ОКПО

просит __________________________________________________________________

     выдать лицензию; продлить срок действия лицензии (регистрационный N,

                                 серия, N, дата)

_________________________________________________________________________

на срок _______ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции:

_________________________________________________________________________

                    указать вид алкогольной продукции

в обособленных подразделениях: __________________________________________

_________________________________________________________________________

  наименование, местонахождение и тип обособленного(ых) подразделения(й)

_________________________________________________________________________

С  условиями  лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми  актами,

регулирующими  осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь

выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи.

Руководитель

организации     _______________    _____________________________________

                    подпись                 Ф.И.О. (полностью)

М.П.

/-------------------------------------------------------------------------\

| Достоверность и полноту сведений в |  Заполняется специалистом отдела   |

|      представленных документах     |  лицензирования и декларирования   |

|            подтверждаю             |   розничной продажи алкогольной    |

|                                    |             продукции              |

|------------------------------------+------------------------------------|

|| | 1 - руководитель организации    | Заявление представлено:            |

|\-/                                 |       /--\                     /---|

|    2 - уполномоченный представитель| лично |  |      уполномоченным |   |

|------------------------------------|       \--/      представителем \---|

|Документ, подтверждающий полномочия:|                                    |

|------------------------------------|                     /---\          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |  в электронном виде |   |          |

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--|                     \---/          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |                                    |

|------------------------------------|            /--\                    |

|                                    |        на  |  |  страницах         |

|------------------------------------|            \--/                    |

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |                                    |

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--|                  /---\/---\/-------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |Дата представления| | || | || | | | |

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--|                  \---/\---/\-------|

| | | | | | | | | | | | | | | | | |  |                                    |

|------------------------------------|                      /-------------|

| фамилия, имя, отчество - полностью |Зарегистрировано за N |  |  |  |  | |

|                                    |                      \-------------|

| _____________   __________________ | _____________   __________________ |

|   подпись             Ф.И.О.       |   подпись             Ф.И.О.       |

\-------------------------------------------------------------------------/