Приложение N 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица

Приложение N 5

к административному регламенту

осуществления департаментом

экономического развития Белгородской области

лицензионного контроля за розничной продажей

алкогольной продукции и розничной продажей

алкогольной продукции при оказании услуг

общественного питания (за исключением

лицензионного контроля за производством,

поставками, хранением и розничной продажей

произведенной сельскохозяйственными

товаропроизводителями винодельческой продукции)

                                  В _____________________________________

                                      (наименование органа прокуратуры)

                                  от ____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                      контроля (надзора), муниципального

                                           контроля с указанием

                                           юридического адреса)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

                   выездной проверки юридического лица

    1. В  соответствии  со  статьей  10 Федерального закона от 26 декабря

2008  года  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

выездной проверки в отношении ___________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование, адрес (местонахождение) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

    2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

    (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                      и муниципального контроля")

    3. Дата начала проведения проверки:

    "__" _______________ 20__ года.

    4. Время начала проведения проверки:

    "__" _______________ 20__ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                  контроля")

    Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

     контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

       содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                          внеплановой проверки)

________________________________   __________   _________________________

(наименование должностного лица)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

М.П.                                            (в случае, если имеется))

    Дата и время составления документа: _________________________________