Приложение. Сведения о составе семьи заявителя

Приложение
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной и полустационарной формах
социального обслуживания

Форма

                                    _____________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                              защиты населения)

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (адрес регистрации)

                                    _____________________________________

                                            (контактный телефон)

                   Сведения о составе семьи заявителя

    Я, _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

сообщаю сведения о совместно зарегистрированных членах моей семьи:

Ф.И.О. совместно зарегистрированных родственников	Дата рождения	Степень родства	Доходы

Подтверждаю:

________________                                       __________________

    (Ф.И.О.)                                               (подпись)