Приложение N 3. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда" и обработку и использование персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 29 декабря 2020 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 28 декабря 2020 г. N 590-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления управлением социальной защиты населения
Белгородской области государственной услуги
"Организация присвоения звания "Ветеран труда"
и оформление удостоверения"
(с изменениями от 28 декабря 2020 г.)

Заявление
на присвоение звания "Ветеран труда" и обработку и использование персональных данных

                                                         Губернатору

                                                     Белгородской области

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного местожительства: ___________________________________

_________________________________________________________________________

4. Телефон: _____________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  со  статьей  7  Федерального  закона  от  12  января

1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу Вас присвоить  мне  звание  "Ветеран

труда" на основании:

    - общего трудового стажа _______________________________________ лет;

    - документов   (их   реквизиты),  являющихся  основанием  для  выдачи

удостоверения единого образца ветерана:__________________________________

________________________________________________________________________;

                 (наименование наградного документа)

    - стажа    работы    в    годы    Великой     Отечественной     войны

в несовершеннолетнем возрасте с ________________ по ____________________.

Документы, подтверждающие основания, прилагаю.

    Я, _________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих

персональных   данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи удостоверения ветерана единого образца.

    Об   ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

    Настоящее заявление действует на период до истечения сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

    Отзыв заявления осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"__" __________ 20__ года                      __________________________

                                                       (подпись)