Приложение N 4. Заявление на выдачу дубликата удостоверения ветерана и обработку и использование персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 29 декабря 2020 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 28 декабря 2020 г. N 590-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления управлением социальной защиты населения
Белгородской области государственной услуги
"Организация присвоения звания "Ветеран труда"
и оформление удостоверения"
(с изменениями от 28 декабря 2020 г.)

Заявление
на выдачу дубликата удостоверения ветерана и обработку и использование персональных данных

                                       Первому заместителю начальника

                                       департамента здравоохранения и

                                         социальной защиты населения

                                      Белгородской области - начальнику

                                   управления социальной защиты населения

                                     Белгородской области, председателю

                                    комиссии при Губернаторе Белгородской

                                      области по рассмотрению вопросов

                                             присвоения звания

                                              "Ветеран труда"

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного местожительства: ___________________________________

_________________________________________________________________________

4. Телефон: _____________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать мне дубликат удостоверения ветерана  взамен  утраченного

(пришедшего в негодность). Справку об утрате (удостоверение) прилагаю.

    Я, _________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих

персональных   данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи удостоверения единого образца ветерана.

    Об   ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

    Настоящее заявление действует на период до истечения сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

    Отзыв заявления осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"__" __________ 20__ года                      __________________________

                                                       (подпись)