Приложение N 1. Заявка на участие в отборе управляющих компаний индустриальных (промышленных) парков в целях предоставления права на получение государственной поддержки из областного бюджета в форме субсидии на возмещение части затрат на создание, модернизацию и (или) реконструкцию объектов инфраструктуры индустриальных (промышленных) парков

Приложение N 1

к Порядку

отбора управляющих компаний

индустриальных (промышленных) парков

в целях предоставления права

на получение государственной поддержки

из областного бюджета

в форме субсидий на возмещение

части затрат на создание, модернизацию

и (или) реконструкцию объектов

инфраструктуры индустриальных

(промышленных) парков

Форма

                                 Заявка

         на участие в отборе управляющих компаний индустриальных

     (промышленных) парков в целях предоставления права на получение

     государственной поддержки из областного бюджета в форме субсидии

          на возмещение части затрат на создание, модернизацию

              и (или) реконструкцию объектов инфраструктуры

                  индустриальных (промышленных) парков

     ___________________________________________________________________,

      (указывается полное наименование юридического лица - управляющей

                                 компании)

зарегистрированная   и   осуществляющая   деятельность   на    территории

Белгородской области, в лице ___________________________________________,

                  (указывается должность, а также фамилия, имя, отчество

                  (при наличии) лица, представляющего юридическое лицо -

                       управляющую компанию, или уполномоченного им лица)

действующего на основании ______________________________________________,

               (указывается наименование правоустанавливающего документа)

направляет    заявку   на   участие   в   отборе   управляющих   компаний

индустриальных  (промышленных)  парков  в  целях  предоставления права на

получение   государственной  поддержки  из  областного  бюджета  в  форме

субсидии  на  возмещение  части  затрат на создание, модернизацию и (или)

реконструкцию    объектов  инфраструктуры  индустриальных  (промышленных)

парков и подтверждает намерение реализовать проект ______________________

______________________________________________ на срок до _________ года.

      (указывается название проекта)           (указывается год окончания

                                                    реализации проекта)

Информация об управляющей компании и краткие характеристики проекта:

Наименование управляющей компании
Местонахождение парка
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Фамилия, имя, отчество руководителя
Стадия развития парка на дату подачи заявки
Форма собственности
Специализация парка
Площадь земельного участка парка, га
Общая стоимость проекта, млн рублей
Сведения об имеющихся объектах инфраструктуры, расположенных на территории парка
Значения показателей за 10 год реализации проекта:
- совокупная выручка, рассчитанная за 10 год реализации проекта, млрд рублей
- коэффициент отношения совокупной выручки за 10 год реализации проекта к совокупному осуществленному и планируемому объему финансирования создания, модернизации и (или) реконструкции объектов инфраструктуры индустриального парка за счет привлечения средств федерального бюджета и (или) бюджета субъекта Российской Федерации на конец 10 года реализации проекта (накопленным итогом, без учета межбюджетных трансфертов)
- количество высокопроизводительных рабочих мест на конец 10 года реализации проекта, единиц
- количество резидентов индустриального парка на конец 10 года реализации проекта (накопленным итогом), единиц
- совокупная добавленная стоимость, получаемая на территории индустриального парка, рассчитанная за 10 год реализации проекта, млрд рублей
Дополнительная информация (при наличии)
Телефон/факс/адрес электронной почты

    К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

____________________	_____________		____________________
(должность)	(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.		"__" ___________ 20__ год