Приложение N 1. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

управления ветеринарии Белгородской области

"Регистрация специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью

на территории Белгородской области"

                                                               Начальнику

                                                   управления ветеринарии

                                                     Белгородской области

                                                             И.О. Фамилия

                                       от ______________________________,

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       тел./факс: _______________________

                                       паспорт: ________ N ______________

                                       кем выдан: _______________________

                                       дата выдачи: _____________________

                                       адрес постоянной регистрации: ____

                                       __________________________________

                               Заявление

    Прошу Вас зарегистрировать меня _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в    качестве    специалиста   в   области   ветеринарии,   занимающегося

предпринимательской  деятельностью  на территории Белгородской области по

оказанию следующих видов ветеринарных услуг:

_________________________________________________________________________

                        (вид ветеринарных услуг)

Стаж работы по специальности ____________________________________________

                                            (лет, месяцев)

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта (страницы 2, 3, "страница со штампом регистрации");

2) копии документов об образовании и квалификации;

3) фотографию размером 3 x 4 см;

4) доверенность;

5) копию  свидетельства  о  постановке  на  учет  в  налоговом органе (по

желанию);

6) копию   свидетельства   о   регистрации   в  качестве  индивидуального

предпринимателя (по желанию);

7) копию   свидетельства  о  внесении  в  Единый  государственный  реестр

индивидуальных  предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе

(по желанию).

Предупрежден(а)  об ответственности за предоставление ложной информации и

недостоверных документов. Против проверки предоставленных мною сведений и

документов не возражаю.

___ ___________________ 20__ г.      ____________________________________

                                              (подпись заявителя)

Приложение: на ________ л. в 1 экз.

Документы приняты

___ ___________________ 20__ г.      _____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N ________________________

         ------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял ______________/_____________________/____ _____________ 20__ г.

         (подпись)   (расшифровка подписи)

Количество документов ______________ экз. _____________ листов.