Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5

к Порядку выдвижения, внесения,

обсуждения, рассмотрения

инициативных проектов,

а также проведения их конкурсного отбора

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя отчество)

_________________________________________________________________________

(далее  -  субъект  персональных  данных),  даю  согласие   администрации

города  Белгорода,  адрес местонахождения: г. Белгород, пр-т Гражданский,

д. 38  на  обработку  и  использование  данных,  содержащихся в настоящем

согласии, с целью соблюдения действующего законодательства.

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки персональных данных:

     обработка  персональных  данных будет осуществляться путем смешанной

обработки,  с  передачей  по  внутренней  сети  юридического  лица  и без

передачи по сети Интернет.

     Я    проинформирован,    что   под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции) с персональными данными в соответствии с

пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Разрешаю  размещение  в  общедоступных  источниках,  в  том  числе в

информационно-телекоммуникационной        сети    "Интернет"    следующих

персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - результат участия в конкурсе.

     В  случае  неправомерного использования предоставленных персональных

данных  согласие  отзывается  письменным заявлением субъекта персональных

данных.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Настоящее соглашение дано мной "__" __________ 20__ года и действует

до полной реализации инициативного проекта.

     ________________               _____________________________________

         Подпись                                   Ф.И.О