Приложение 5. Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по организации доставки граждан

для проведения процедуры гемодиализа

"ФОРМА"

                                        МБУ "Центр социальных выплат"

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    Ф.И.О. ______________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес получателя ____________________

                                    _____________________________________

                      Решение N ___ от ___________

            об отказе в предоставлении муниципальной услуги

ФИО ____________________________________________________________________,

отказать  в  предоставлении  муниципальной услуги по организации доставки

граждан для проведения процедуры гемодиализа.

Основание отказа ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Должностное лицо                                              Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О.

тел. ___________