Приложение 4. Решение о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по организации доставки граждан

для проведения процедуры гемодиализа

"ФОРМА"

                                        МБУ "Центр социальных выплат"

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    Ф.И.О. ______________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес получателя ____________________

                                    _____________________________________

                      Решение N ___ от ___________

                 о предоставлении муниципальной услуги

ФИО ____________________________________________________________________,

предоставить  муниципальную  услугу  по  организации доставки граждан для

проведения процедуры гемодиализа.

Основание предоставления ________________________________________________

________________________________________________________________________.

Об   организации,   с   которой  заключен  договор  о  доставке  легковым

автомобильным транспортом граждан для проведения процедуры гемодиализа, в

том  числе  номера  контактных  телефонов  будет сообщено Вам посредством

мобильной (стационарной) телефонной связи.

Должностное лицо                                              Ф.И.О.

Исполнитель: Ф.И.О.

тел. ___________