Приложение N 5. Медицинское заключение о нуждаемости в предоставлении социальных услуг на дому

Информация об изменениях:

Приложение 5 дополнено приложением 5 с 30 декабря 2019 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 23 декабря 2019 г. N 603-пп

Приложение N 5
к Порядку
предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания на дому

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о нуждаемости в предоставлении социальных услуг на дому

(наименование медицинской организации)
(адрес медицинской организации)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Домашний адрес
Состояние здоровья	передвигается самостоятельно/ находится на постельном режиме
	(нужное подчеркнуть)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов (код по МБК-10), наличия осложнений):
Семейный врач (педиатр) _______________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать)
Фтизиатр _____________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать)
Психиатр _____________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать)
Онколог ______________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать)
Инфекционист ________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать)
Флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на туберкулез ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Заключение к оказанию социальных услуг:
нуждается в предоставлении социальных услуг на дому/ отсутствуют показания в предоставлении социальных услуг на дому (нужное подчеркнуть)
"__" _________________ 20__ г.
Председатель врачебной комиссии	_______________________ (подпись)	________________________ (Ф.И.О.)
Контактный телефон ______________________
М.П.