Приложение N 2. Сведения о составе семьи заявителя и лицах, проживающих с ним

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального обслуживания
(в психоневрологических интернатах, отделении
для молодых инвалидов организации для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
с ограниченными возможностями здоровья
системы социального обслуживания домах-интернатах
для престарелых и инвалидов, в том числе
малой вместимости, специальном доме-интернате
для престарелых и инвалидов)

Форма

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                            защиты населения)

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                           (адрес регистрации)

                                  _______________________________________

                                          (контактный телефон)

                               Сведения*

          о составе семьи заявителя и лицах, проживающих с ним

    Я, __________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________________,

сообщаю   сведения  о  совместно  зарегистрированных  членах  моей  семьи

(супруг(а),  родители,  несовершеннолетние  дети)  и  лицах,  проживающих

совместно со мной:

Ф.И.О. членов семьи (супруг(-а), родители, несовершеннолетние дети) и лиц, проживающих совместно со мной	Дата рождения	Степень родства	Доходы членов семьи (супруг(-а), родители, несовершеннолетние дети)

________________________                             ____________________

       (Ф.И.О.)                                           (подпись)

________________________

        (дата)

* Сведения представляются при наличии членов семьи заявителя и лицах, зарегистрированных с ним.