Приложение N 2. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания на дому

                            АКТ N __________

                      от "__" __________ 20__ года

                о предоставлении срочных социальных услуг

    Поставщик социальных услуг __________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

в лице _________________________________________________________________,

                      (должность, Ф.И.О. руководителя)

с   одной   стороны,   и   Получатель   социальных  услуг  (его  законный

представитель) __________________________________________________________

        (Ф.И.О. получателя социальных услуг, его законного представителя)

с  другой  стороны,  составили  настоящий  акт  о  том,  что  Поставщиком

социальных  услуг  были  оказаны  Получателю  социальных  услуг следующие

срочные социальные услуги:

N п/п	Наименование услуги	Дата предоставления услуги	Количество (ед. изм.)
ИТОГО

    Вышеперечисленные  срочные  социальные  услуги  оказаны полностью и в

срок.

    Получатель социальных услуг (его законный представитель) претензий по

объему, качеству и срокам оказания срочных социальных услуг не имеет.

    ПОСТАВЩИК СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ              ПОСТАВЩИК СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

 (наименование, адрес, реквизиты)           (Ф.И.О., паспортные данные)

___________  _____________________      ___________ _____________________

  подпись    (расшифровка подписи)        подпись   (расшифровка подписи)

М.П.