Приложение N 5. Примерный дневник сотрудника поставщика социальных услуг, предоставляющего гражданам социальные услуги на дому

Приложение N 5
к Порядку
предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания на дому

       Примерный дневник сотрудника поставщика социальных услуг,

          предоставляющего гражданам социальные услуги на дому

Фамилия      ____________________________________________________________

Имя          ____________________________________________________________

Отчество     ____________________________________________________________

                             (получателя социальных услуг)

Фамилия      ____________________________________________________________

Имя          ____________________________________________________________

Отчество     ____________________________________________________________

                               (социального работника)

Телефон      ____________________________________________________________

Фамилия      ____________________________________________________________

Имя          ____________________________________________________________

Отчество     ____________________________________________________________

                              (заведующего отделением)

Телефон      ____________________________________________________________

Начат:         "__" __________________ 20__ года

Окончен:       "__" __________________ 20__ года

(вторая и третья страница)

Отметка по проверке качества обслуживания

Дата, время проведения проверки	Ф.И.О. проверяющего	Результаты проверки	Подпись проверяющего

(четвертая страница и далее)

Информация о предоставлении услуг социального обслуживания на дому

Дата посещения	Перечень оказанных услуг	Подпись социального работника	Подпись получателя социальных услуг

(последняя страница)

Для заметок

(используется  для  прикрепления  квитанций  об  оплате услуг социального

обслуживания)