Приложение N 2. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
в полустационарной форме
социального обслуживания поставщиками социальных услуг,
в том числе комплексными центрами
социального обслуживания населения

                             АКТ N ______

                     от "__" _________ 20__ года

               о предоставлении срочных социальных услуг

    Поставщик социальных услуг __________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

в лице __________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О. руководителя)

с   одной   стороны,   и  Получатель   социальных  услуг  (его   законный

представитель)

________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. получателя социальных услуг (его законного представителя)

с  другой  стороны,  составили  настоящий  акт  о  том,  что  Поставщиком

социальных  услуг  были  оказаны  Получателю  социальных  услуг следующие

срочные социальные услуги:

N п/п	Наименование услуги	Дата предоставления услуги	Количество (ед. изм.)
ИТОГО

    Вышеперечисленные   срочные   социальные   услуги  оказаны  полностью

и в срок.

    Получатель социальных услуг (его законный представитель) претензий по

объему, качеству и срокам оказания срочных социальных услуг не имеет.

    Поставщик социальных услуг             Получатель социальных услуг

 (наименование, адрес, реквизиты)           (Ф.И.О. паспортные данные)

____________ _______________________     _________ ______________________

  подпись     (расшифровка подписи)       подпись  (расшифровка подписи)

М.П.