Приложение N 1. Карточка получателя услуг

Приложение N 1

к заявлению на предоставление услуг

Центром поддержки предпринимательства

                       Карточка получателя услуг*

Информация о получателе услуг
Получатель услуг (организационно-правовая форма, полное наименование)
ИНН
Дата государственной регистрации
Юридический адрес
Фактический адрес
Вид деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой)
Ф.И.О. руководителя, должность (для юридического лица)
Учредители (для юридического лица)
Дата рождения руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя/самозанятого гражданина
Контактный телефон, контактное лицо

Краткое описание деятельности получателя услуг

Вид системы налогообложения: ____________________________________________

Информация о финансово-хозяйственной деятельности получателя услуг
Показатели деятельности	Ед. изм.	Предыдущий год	Планируемый показатель после получения услуги
Выручка	тыс. руб.
Объем уплаченных налогов	тыс. руб.
Среднесписочная численность работающих	чел.
Средняя заработная плата	тыс. руб.
Прибыль	тыс. руб.

______________________________________  _________  ______________________

(руководитель юридического лица/        (подпись)  (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель/

самозанятый гражданин/физическое лицо

М.П.

"__" ________ 20__ года

* заполняется субъектом малого и среднего предпринимательства или самозанятым гражданином