Приложение N 3. Заявка-анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение N 3

к заявлению на предоставление услуг

Центром поддержки предпринимательства

      Заявка-анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

           на получение услуг по расширенной оценке (скоринг)

     количественных и качественных показателей деятельности субъекта

       малого и среднего предпринимательства (для юридических лиц)

Таблица 1. Общие данные
N	Требуемые сведения	Данные
1	Наименование юридического лица
2	ИНН юридического лица
3	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, тел., электронная почта)
4	Сайт/страница в социальных сетях
5	Паспортные данные руководителя (серия и номер)
6	Номер регистрации изобретения субъекта
7	Номер регистрации полезной модели субъекта
8	Номер регистрации промышленного образца субъекта
9	Номер регистрации товарного знака субъекта
10	Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем субъекта

Таблица 2. Структура собственности - учредители/акционеры/пайщики с долей более 25% (заполняется только для организационно-правовых форм, отличных от общества с ограниченной ответственностью)
N	Наименование/Ф.И.О.	ИНН	Доля в уставном капитале заявителя, %
1
2
...

     Предоставляя анкетные данные, согласен на предоставление услуг.

     Я, ________________________________________________________________,

выражаю    свое    согласие    с  данными   заявки-анкеты    и    выражаю

акционерному  обществу  "Федеральная  корпорация  по  развитию  малого  и

среднего  предпринимательства", зарегистрированному по адресу: г. Москва,

Славянская        площадь,        д. 4.        стр.      1,    а    также

________________________________________________________________________,

            (реквизиты организации инфраструктуры поддержки)

согласие    на  обработку   указанных   в   заявке-анкете    персональных

данных, ознакомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания  настоящей  заявки-анкеты  в  течение одного года либо до даты

подачи письменного заявления об отзыве настоящего согласия;

     2)  действия  с персональными данными включают в себя: сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;

     3)  персональные  данные,  в  том  числе предоставляемые в отношении

третьих  лиц,  будут обрабатываться смешанным способом, включающим в себя

автоматизированную  и неавтоматизированную обработку персональных данных,

только  в  целях осуществления и выполнения возложенных законодательством

Российской  Федерации  на акционерное общество "Федеральная корпорация по

развитию    малого    и    среднего   предпринимательства"  полномочий  и

обязанностей;

     4)  требование  об  отзыве  настоящего  согласия направляется в виде

соответствующего  письменного  заявления  на  почтовый адрес акционерного

общества    "Федеральная    корпорация  по  развитию  малого  и  среднего

предпринимательства":  109074,  Москва, Славянская площадь, д. 4. стр. 1,

а  также  почтовый  адрес ______________________________________________.

(почтовый адрес организации инфраструктуры поддержки)

Подпись руководителя юридического лица

/_____________________________/ _________________________________________

                                           М.П. (при наличии)

Дата _______________________

      Заявка-анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

   на получение услуг по расширенной оценке (скоринг) количественных

   и качественных показателей деятельности субъекта малого и среднего

       предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Таблица 1. Общие данные
N	Требуемые сведения	Данные
1	Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
2	ИНН индивидуального предпринимателя
3	Контактное лицо (ФИО, должность, тел., электронная почта)
4	Сайт/страница в социальных сетях
5	Паспортные данные (серия и номер)
6	Дата рождения
7	Номер регистрации изобретения субъекта
8	Номер регистрации полезной модели субъекта
9	Номер регистрации промышленного образца субъекта
10	Номер регистрации товарного знака субъекта
11	Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем субъекта

Таблица 2. Данные о доходах и расходах
N	Наименование показателя	Отчетный период	Период, предшествующий отчетному
1	Доходы, тыс. руб.
2	Расходы, тыс. руб.

     Предоставляя анкетные данные, согласен на предоставление услуг.

     Я, ________________________________________________________________,

выражаю    свое    согласие    с    данными   заявки-анкеты   и   выражаю

акционерному  обществу  "Федеральная  корпорация  по  развитию  малого  и

среднего  предпринимательства", зарегистрированному по адресу: г. Москва,

Славянская        площадь,        д. 4.        стр.      1,    а    также

________________________________________________________________________,

            (реквизиты организации  инфраструктуры  поддержки)

согласие на обработку  указанных  в  заявке-анкете  персональных  данных,

ознакомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания  настоящей  заявки-анкеты  в  течение одного года либо до даты

подачи письменного заявления об отзыве настоящего согласия;

     2)  действия  с персональными данными включают в себя: сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;

     3)  персональные  данные,  в  том  числе предоставляемые в отношении

третьих  лиц,  будут обрабатываться смешанным способом, включающим в себя

автоматизированную  и неавтоматизированную обработку персональных данных,

только  в  целях осуществления и выполнения возложенных законодательством

Российской  Федерации  на акционерное общество "Федеральная корпорация по

развитию    малого    и    среднего   предпринимательства"  полномочий  и

обязанностей;

     4)  требование  об  отзыве  настоящего  согласия направляется в виде

соответствующего  письменного  заявления  на  почтовый адрес акционерного

общества    "Федеральная    корпорация  по  развитию  малого  и  среднего

предпринимательства":  109074,  Москва, Славянская площадь, д. 4. стр. 1,

а  также  почтовый адрес _______________________________________________.

                    (почтовый адрес организации инфраструктуры поддержки)

Подпись руководителя юридического лица

/_____________________________/ _________________________________________

                                           М.П. (при наличии)

Дата _______________________